Apuntes sobre Historia de la Medicina

Apuntes sobre Historia de la Medicina

APUNTES SOBRE HISTORIA DE LA MEDICINA TERCERA CLASE LA MEDICINA HIPOCRATICA

LA MEDICINA PREHIPOCRATICA

La medicina prehipocrática está basada
en los dos elementos característicos de la medicina arcaica:
en lo sobrenatural y en lo puramente empírico. Así, se
rinde culto a Apolo como al dios del que se origina la
enseñanza del arte de curar, y se diviniza a Esculapio o
Asclepio, al que se dedican santuarios por toda Grecia. Allí
concurrían los enfermos a ofrecer sacrificios para una cura
milagrosa a través del sueño sagrado, de la
incubación, en que se les aparecía Asclepio. En estos
templos había Asclepíades, sacerdotes que probablemente
también eran médicos. No se sabe si Hipócrates
era un Asclepíade. En todo caso, la medicina religiosa y la
racional coexistían entonces, lo que prueba que se
habían desarrollado paralelamente y no la una de la otra.



Esculapio es una figura oscura que parece haber tenido existencia
humana hacia el año 1.200 a.C. y que después se
convirtió en el dios de la medicina. Hijas de Apolo son
Higiea, diosa de la salud, y Panacea, diosa remediadora de todo. La
serpiente, con que suele representarse a Esculapio, es un animal
sagrado en la mitología griega y símbolo de las
virtudes medicinales de la tierra.

HIPOCRATES

De Hipócrates se saben de modo casi cierto, muy
pocas cosas. La única biografía que se conoce de la
Antigüedad fue escrita por Sorano unos 500 años
después de la muerte de Hipócrates. Se sabe que
nació en la isla de Cos hacia el año 460 a.C., por
tanto, era coetáneo de Demócrito y unos diez
años menor que Sócrates. Se sabe, además, que
fue un médico destacado y, como era lo usual, itinerante. Al
parecer, ejerció la medicina también en la isla de
Tasos, en Tracia, cerca del Ponto Euxino y en Tesalia, donde
murió, según se cree, en Larisa cerca de los 80
años, esto es, alrededor del año 380 a.C. Tampoco se
conoce con certeza su figura; ninguno de los bustos que se
habían considerado de él, lo son con seguridad. Sin
embargo, en la isla de Cos se encontraron cuatro monedas del siglo I
A,.C. grabadas con la efigie y nombre de Hipócrates: es la
cabeza de un hombre robusto, calvo, nariz gruesa y barba corta. Uno
de los bustos existentes tiene estos rasgos.



Hay varios relatos sobre Hipócrates en que aparece como un
médico legendario, y estas leyendas pueden tener algo de
verdad. Parece cierto que para los alejandrinos fue el introductor de
la dietética. Desde entonces su fama creció de siglo en
siglo y en particular, desde que Galeno lo consideró el
médico perfecto. Para el mundo de Occidente es el padre de la
medicina y personifica el ideal de médico con los valores
eternos de la profesión médica.

LA CUESTION HIPOCRATICA

Se conoce como la cuestión
hipocrática el problema de llenar nuestros vacíos
de conocimiento sobre los Tratados Hipocráticos. Sobre
este tema hay mucho de conjetura. Este conjunto, llamado
también Corpus hippocraticum, está constituido
por unos cincuenta tratados, que abarcan más de mil
páginas. Es una colección heterogénea en estilo,
doctrina y época. Está escrita en dialecto
jónico y se sabe que buena parte de ella estuvo en la
Biblioteca Médica de la isla de Cos. Los principales tratados
fueron escritos entre los años 420 y 350 a.C., probablemente
algunos por el mismo Hipócrates, pero cuáles y
cuántos escribió no se sabe con certeza. La
heterogeneidad de Corpus parece deberse, a lo menos en parte,
a que los alejandrinos a un cierto núcleo genuinamente
hipocrático que existía en la Biblioteca de
Alejandría, fueron agregando tratados médicos hasta
entonces anónimos



La colección puede agruparse así:

1. tratados anatómicos: son cortos y fragmentarios. Se
   trata de una anatomía primitiva y especulativa, basada en
   la disección de animales. En todo caso, los conocimientos
   de anatomía que tenían los hipocráticos no
   son tan pocos como se supone;
   
   
2. tratados teóricos: son dos los más importantes.
   Sobre la medicina antigua es una bella obra
   filosófica, aunque se inicia con una crítica a la
   filosofía por su intromisión en la medicina;
   Sobre la naturaleza del hombre es uno de los textos
   tardíos, contiene la doctrina sobre los cuatro humores;
   
   
3. tratados sobre la clínica y enfermedades: éstos
   son textos heterogéneos, que difieren en los conceptos que
   se enuncian de salud y enfermedad, así Sobre las
   enfermedades y Sobre las afecciones; el tratado
   Sobre los humores versa acerca de la constitución
   del cuerpo humano y predisposición a enfermarse en
   distintas épocas; los libros de las Epidemias,
   escritos en forma de breves historias clínicas, son una de
   las mejores obras de la colección, hoy, clásica de
   la literatura mundial; otro tratado clásico, una de las
   primeras monografías sobre una sola enfermedad, es Sobre
   la enfermedad sagrada; otros tratados clínicos son
   Sobre las crisis y Sobre los días
   críticos; Sobre aires, aguas y lugares es un
   tratado muy especial, que versa acerca de geografía
   médica. En él se habla de cómo el medio
   ecológico determina las condiciones físicas y
   mentales del hombre y sus enfermedades. El tratado acerca del
   Pronóstico es otra obra clásica, de muy rica
   información;
   
   
4. hay varias obras que versan sobre terapéutica,
   están las de dietética, entre ellas Sobre la
   dieta en enfermedades agudas, y las de cirugía, entre
   ellas: Sobre fracturas, y Sobre articulaciones, esta
   última es muy especial porque está ilustrada. El
   libro Sobre las heridas de la cabeza es de cirugía
   militar;
   
   
5. entre los tratados ginecológicos son notables los dos
   libros Sobre las enfermedades de la mujer, que abarca la
   ginecología y obstetricia. En ese tiempo en Grecia las
   mujeres no solían ser atendidas por médicos, de
   manera que las enfermedades ginecológicas y
   obstétricas no eran de conocimiento corriente entre
   médicos;
   
   
6. están, por último, los tratados
   deontólogicos, entre ellos el Juramento y Sobre
   el médico, un libro apologético de la medicina,
   Sobre el arte, y el magnífico libro de los
   Aforismos, uno de los más conocidos de la literatura
   médica universal.
   

Los tratados similares en carácter, estilo y
presentación considerados genuinamente hipocráticos,
son Pronóstico, Epidemias I y III, Aires,
aguas y lugares, Sobre la enfermedad sagrada y la mayor
parte de los tratados quirúrgicos.

FUNDAMENTO CIENTÍFICO

El nacimiento de la medicina como un saber
técnico, como téchne iatriké, como
ars medica, es el acontecimiento más importante de la
historia universal de la medicina. La total elaboración de
esta primera medicina científica, que llamamos medicina
hipocrática, duró alrededor de trescientos
años a partir del siglo VI a.C. Esta hazaña
consistió en substituir en la explicación de la salud y
enfermedad todo elemento mágico o sobrenatural por una
teoría circunscrita a la esfera del hombre y la naturaleza.
Hechos de observación interpretados racionalmente en el marco
de esa teoría, conforman la base de este nuevo saber. En
efecto, lo esencial en una ciencia es un sistema teórico que,
en una ciencia empírica, relacione los hechos de
observación, los explique y así, a partir de ciertas
condiciones, permita predecir un estado de cosas. Pero ¿acaso la
explicación mágico-religiosa no tiene los atributos de
una tal teoría? ¿En qué se apartan una de otra?
Difieren en que la explicación mágico-religiosa es
inmutable e irreproducible, tiene el carácter de verdad
absoluta. El sistema teórico de una ciencia, en cambio, es
siempre hipotético, puede en sí investigarse y
modificarse, es una verdad provisional.



La medicina hipocrática nació de la filosofía
y luego se separó de ésta, pero continuó ligada
al saber general. Fue aquélla, por lo demás, la primera
ciencia aplicada en nacer. El hombre siguió
concibiéndose de acuerdo con Demócrito, a saber, como
el mundo en pequeño.



La idea fundamental que esta nueva medicina tomó de la
filosofía presocrática, fue la de naturaleza. La
physis según los hipocráticos posee una fuerza
que no puede ser superada por el hombre y tiene límites
infranqueables por lo humano; y por lo tanto, en relación con
la enfermedad, no hay nada a qué invocar más
allá de esos límites. La naturaleza tiene
armonía y produce armonía, esto es, posee fuerzas
capaces de restablecer el orden; tiene una razón, el
lógos, accesible a la razón humana; por eso
puede haber una fisiología, es decir, un estudio de
la naturaleza; la naturaleza posee ciertas fuerzas o
principios elementales activos, las
dynámeis, así, en particular, lo seco,
lo húmedo, lo caliente y lo frío. Los cambios o
movimientos, la kínesis, que ocurren en la
naturaleza pueden acaecer por necesidad o por azar. En
el primer caso, los cambios son inexorables, en el segundo caso puede
intervenir el hombre. Los cambios inexorables, el fatum, es
superior a todas las fuerzas humanas. El hombre puede dominar lo que
en la naturaleza ocurre por azar, pero no lo que sucede por
necesidad. Como todo movimiento, así también los
cambios de la naturaleza tienen sus causas, las aitíai.

EL HOMBRE COMO MICROCOSMOS

Al ser el hombre el mundo en pequeño, su
naturaleza debía tener los atributos de la physis. Nace
así la idea de los humores como elementos
activos que contiene el cuerpo. En el tratado Sobre la
medicina antigua se supone un número ilimitado de humores,
en el libro Sobre las enfermedades, los humores son cuatro,
pero uno de ellos es el agua. ¿Pero por qué el agua
habría de ser uno de los humores, si ella como tal rara vez se
ve escapar del cuerpo? En el tratado Sobre la naturaleza del
hombre aparecen los constituyentes definitivos con la bilis negra
en lugar del agua. Son dos pares de humores, cada par con cualidades
opuestas: sangre y bilis negra, flema y bilis amarilla. Cada humor
posee las cualidades de uno de los elementos de la physis, que
son: aire, tierra, agua y fuego. Así, la sangre es caliente y
húmeda como el aire y aumenta en primavera; la bilis negra,
fría y seca como la tierra y aumenta en otoño; la
flema, fría y húmeda como el agua y aumenta en
invierno, y la bilis amarilla, caliente y seca como el fuego y
aumenta en verano. Se originan y renuevan la sangre, del
corazón; la bilis negra, del bazo; la flema, del cerebro, y la
bilis amarilla, del hígado. Estos humores no son ficticios,
pueden verse: la sangre, en heridas; la bilis negra, en deposiciones,
en particular, en la melena; la flema, en catarros nasales; la
bilis amarilla, en vómitos. Puede apreciarse la importante
relación de ellos con las estaciones del año,
así, por ejemplo, las enfermedades con exceso de flema,
ocurren en el invierno y pueden manifestarse en consunción
pulmonar, acumulación de líquido en el abdomen o en una
disentería. Si además se acepta el principio del
tratamiento por los contrarios, entonces se tenía una
terapéutica racional, pues también los remedios
poseían cualidades elementales.



También se observó una relación entre los
humores y los temperamentos, así, en el temperamento
melancólico domina la bilis negra. Más tarde los
árabes, siguiendo esta misma doctrina, describirán los
temperamentos sanguíneo, flegmático y colérico.
Esto es el germen de la medicina psicosomática y de la
teoría de los tipos constitucionales. Por otra parte, la
naturaleza del hombre también encierra una potencia curativa,
la vis medicatrix naturae.

SALUD COMO EUCRASIA Y ENFERMEDAD COMO DISCRASIA

La salud fue concebida como una buena mezcla de los
humores, como una eyctasía, lo que representaba
armonía en la naturaleza del hombre. El estado de salud era
justo, fuerte, equilibrado y bello. En tanto la enfermedad era un
cambio de esta naturaleza que resultaba de una mala mezcla de los
humores, era una dyscrasía, un desequilibrio general,
y, por consiguiente, el hombre enfermaba en su totalidad. En la
medicina actual es frecuente calificar la salud como un estado de
equilibrio y a la enfermedad, como un desequilibrio.



La enfermedad, la nósas, fue concebida, tal como lo
hacemos hoy, como un proceso, como un cambio desarrollado en el
tiempo. Las enfermedades, como todo cambio, tienen sus causas y,
además, modos típicos y aspectos específicos,
que se manifiestan en el tiempo constituyendo un curso natural. Las
ideas de modo típico y aspecto específico se
convertirán después en los conceptos de género y
especie. El proceso nosológico general era concebido
así: por alguna causa, en el alimento o en el aire, se
producía un exceso de un humor; debía, por lo tanto,
ser expulsado para restaurar el equilibrio. Para eso, esta
substancia, llamada más tarde materia peccans, pasaba
por un proceso de cocción producido por el calor innato, la
pépsis, por lo que se mezclaba y era eliminada por la
orina o las heces o por alguna vía. Si la eliminación
era rápida, se llamaba crísis, si era lenta, se
denominaba lysis. Otras veces la materia peccans se
separaba y depositaba en algún órgano, por ejemplo,
como un absceso. El depósito se producía en
algún órgano, pero el que ocurriera en éste o en
ese otro era más bien un accidente.



Las enfermedades tenían días críticos,
días en que podía ocurrir la crisis. Así, uno de
los aforismos dice:

El cuarto día es indicador del
séptimo; el octavo, comienzo de otra semana; ha de observarse
el undécimo, pues éste es cuarto de la segunda semana.
Ha de observarse a su vez el decimoséptimo, pues éste
es el cuarto a partir del decimocuarto, séptimo a partir del
undécimo.

La teoría de los días críticos sin duda
está basada en la experiencia, en la observación de que
ciertas fiebres hacían crisis en días determinados,
como las fiebres palúdicas terciana y cuartana. Y malaria
había en Grecia. Pero, además, hay influencia
mágico-religiosa: el número cuatro es un número
pitagórico, representa el volumen y es uno de los enteros
sencillos de la cuarta justa en la escala musical. El número
siete es de origen babilónico, es el número de los que
entonces se llamaban planetas: Mercurio, Venus, Luna, Marte,
Júpiter, Saturno, Sol. Neptuno, Urano y Plutón no son
visibles a simple vista.

EL CONCEPTO DE ENFERMEDAD

El concepto que tenemos hoy de enfermedad es el
de una abstracción, hay entidades morbosas distintas,
que se pueden estudiar en los libros y que pueden repetirse en muchos
individuos. En los hipocráticos prima, en cambio, la
noción de enfermedad como proceso patológico
general. La enfermedad es la lucha entre la naturaleza del
hombre y el mal, siendo el síntoma la expresión de esta
lucha. El paciente y su enfermedad están unidos
inseparablemente como un hecho único que nunca se repite. La
idea de enfermedades diferentes era vaga, con frecuencia lo que hoy
para nosotros es un síntoma o signo, era para ellos una
enfermedad. Así, por ejemplo, la phthísis
corresponde a lo que hoy llamaríamos enfermedades
consuntivas, un conjunto de afecciones muy diversas, entre ellas,
la tuberculosis; la malaria se describe entre las fiebres. Hay claras
descripciones de cuadros patológicos que hoy no
vacilaríamos en catalogarlos como entidades nosológicas
bien determinadas, y que, sin embargo, no se reconocían como
una enfermedad definida. He aquí una:

Les sobrevenían... hinchazones junto a los
oídos a muchos, en un sólo lado o en ambos, a la
mayoría sin fiebre y sin verse obligados a guardar cama; pero
hay quienes también tenían un ligero calor febril. Se
extinguieron en todos sin causar daño y en ningún caso
supuraron como las que se originan por otros motivos. Y su
carácter era: flácidas, grandes, difusas, sin
inflamación, indoloras; en todos desaparecieron sin
señal. Se producían éstas en adolescentes, en
jóvenes, en los que están en flor de la edad, y de
éstos especialmente los que frecuentan la palestra y los
gimnasios. Pero en mujeres, en pocas se producían. Y toses
secas en muchos, que tosían y no expectoraban nada; voces
roncas. No mucho después, pero en algunos incluso
después de un tiempo, inflamaciones con dolor en los
testículos en un sólo lado, y en algunos, en ambos.
Fiebres a unos, pero a otros no (Epidemias, I, 1)

A pesar de este cuadro característico de parotiditis y
orquitis urleana, el médico hipocrático no lo califica
con un nombre especial. Precisamente los médicos de la Escuela
de Cos criticaban a los de la Escuela de Cnido por la tendencia de
éstos a hacer distinciones y poner nombres diferentes.



El estudio de las causas de las enfermedades, la
etiología, aunque de reconocida importancia
teórica en la medicina hipocrática, se
desarrolló poco porque los métodos de examen eran muy
elementales. Los factores etiológicos principales eran el
clima, en particular, las estaciones, los vientos y los lugares, los
alimentos y los traumas físicos. El pneyma, es decir,
el aire, llegó a tener un papel importantísimo. Aparte
la teoría de los humores, tampoco se investigó
mayormente la patogenia, es decir, la concatenación de
las alteraciones desencadas por las causas del proceso
patológico. A esta situación contribuyeron dos aspectos
negativos del médico hipocrático: por una parte,
más allá de lo mucho que observó, su fuerte
tendencia a la especulación, entendida ésta en el
sentido de perderse en sutilezas o hipótesis sin base real;
por otra, la falta de desarrollo del pensamiento anatómico. El
hacer autopsias era algo ajeno a esa medicina. En la medicina
hipocrática no se encuentra el concepto de contagio a pesar de
que precisamente en el siglo V, durante la guerra del Peloponeso, una
peste, conocida como la Peste de Atenas, azotó Grecia. La
descripción que Tucídides es clásica. No se sabe
con certeza qué peste fue, si fue peste bubónica,
tifus, tifoidea, escarlatina o dos infecciones juntas. Tampoco se
sabe cuántos murieron en Atenas, si un tercio, la mitad o dos
tercios de la población.