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Arch Bronconeumol 2012;48:410-8 - Vol. 48 Núm.11 DOI: 10.1016/j.arbres.2012.04.007
Revisión
Afectación pulmonar de las vasculitis
Pulmonary Affectation of Vasculitis
Natalia Martín-Suñé, Juan José Ríos-Blanco
, 
, Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
Recibido 17 marzo 2012, Aceptado 09 abril 2012
Resumen
La
afectación del tracto respiratorio es frecuente en algunos tipos de
vasculitis, fundamentalmente en las asociadas a anticuerpos
anticitoplasma de neutrófilo. La presentación clínica, radiológica e
histopatológica también es heterogénea y condiciona la evolución. Es
necesaria, por tanto, una orientación clínica y diagnóstica precoz ya
que, gracias a los nuevos tratamientos, y a pesar de ser enfermedades
potencialmente graves, su pronóstico ha mejorado de manera considerable
en los últimos años.
afectación del tracto respiratorio es frecuente en algunos tipos de
vasculitis, fundamentalmente en las asociadas a anticuerpos
anticitoplasma de neutrófilo. La presentación clínica, radiológica e
histopatológica también es heterogénea y condiciona la evolución. Es
necesaria, por tanto, una orientación clínica y diagnóstica precoz ya
que, gracias a los nuevos tratamientos, y a pesar de ser enfermedades
potencialmente graves, su pronóstico ha mejorado de manera considerable
en los últimos años.
En
el presente trabajo se realiza una actualización del diagnóstico y las
nuevas opciones terapéuticas de las vasculitis pulmonares.
el presente trabajo se realiza una actualización del diagnóstico y las
nuevas opciones terapéuticas de las vasculitis pulmonares.
Abstract
Respiratory
tract affectation is frequent in some types of vasculitis,
fundamentally in those associated with anti-neutrophil cytoplasmic
antibodies. The clinical, radiological and histopathological
presentation is also heterogeneous and conditions the evolution. It is
therefore necessary to establish an early diagnosis based on the
symptoms because, thanks to new treatments, and despite them being
potentially serious diseases, their prognosis has improved considerably
in recent years.
tract affectation is frequent in some types of vasculitis,
fundamentally in those associated with anti-neutrophil cytoplasmic
antibodies. The clinical, radiological and histopathological
presentation is also heterogeneous and conditions the evolution. It is
therefore necessary to establish an early diagnosis based on the
symptoms because, thanks to new treatments, and despite them being
potentially serious diseases, their prognosis has improved considerably
in recent years.
The present paper updates the diagnosis and the new therapeutic options for pulmonary vasculitis.
Palabras clave
Vasculitis, Asociada a anticuerpos citoplasmáticos antineutrófilo, Enfermedades pulmonares
Keywords
Vasculitis, Anthi-neutrophil cytoplasmic antibody-associated vasculitis, Lung diseases vasculitis
Introducción
Granulomatosis con poliangeítis (granulomatosis de Wegener)
Las
vasculitis sistémicas son un grupo muy heterogéneo de enfermedades que
se caracterizan por una inflamación de la pared de los vasos. Se ha
descrito la presencia de un infiltrado inflamatorio, agudo o crónico,
que conduce a la desestructuración de los vasos sanguíneos con
disminución del flujo sanguíneo a los tejidos1,2.
Pueden afectar a uno o a varios órganos o sistemas dependiendo del
tamaño y de la localización de los vasos afectados, y la presentación
clínica, por tanto, puede ser proteiforme.
vasculitis sistémicas son un grupo muy heterogéneo de enfermedades que
se caracterizan por una inflamación de la pared de los vasos. Se ha
descrito la presencia de un infiltrado inflamatorio, agudo o crónico,
que conduce a la desestructuración de los vasos sanguíneos con
disminución del flujo sanguíneo a los tejidos1,2.
Pueden afectar a uno o a varios órganos o sistemas dependiendo del
tamaño y de la localización de los vasos afectados, y la presentación
clínica, por tanto, puede ser proteiforme.
Históricamente las vasculitis se han clasificado en función de su histopatología (figs. 1 y 2)3. En la conferencia de Chapel Hill4 se propuso una nomenclatura y una definición para las vasculitis sistémicas (tabla 1).
Esta clasificación se basa en el tamaño de los vasos implicados e
incorpora la existencia de los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo
(ANCA). La vasculitis de células gigantes, poliarteritis nudosa y
enfermedad de Kawasaki incluidas en dicha clasificación, raramente
presentan afectación pulmonar4,5.
Por el contrario, otras vasculitis no incluidas en la clasificación de
Chapel Hill, pero que sí tienen afectación pulmonar, son las asociadas a
enfermedades autoinmunes sistémicas, como la enfermedad de Behçet o el
lupus eritematoso sistémico. El consenso de Chapel Hill aún está
vigente, ya que ofrece un marco útil para clasificar las vasculitis
según el tamaño del vaso dañado, que permite una aproximación a las
diferentes presentaciones clinicopatológicas.
Esta clasificación se basa en el tamaño de los vasos implicados e
incorpora la existencia de los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo
(ANCA). La vasculitis de células gigantes, poliarteritis nudosa y
enfermedad de Kawasaki incluidas en dicha clasificación, raramente
presentan afectación pulmonar4,5.
Por el contrario, otras vasculitis no incluidas en la clasificación de
Chapel Hill, pero que sí tienen afectación pulmonar, son las asociadas a
enfermedades autoinmunes sistémicas, como la enfermedad de Behçet o el
lupus eritematoso sistémico. El consenso de Chapel Hill aún está
vigente, ya que ofrece un marco útil para clasificar las vasculitis
según el tamaño del vaso dañado, que permite una aproximación a las
diferentes presentaciones clinicopatológicas.
Figura 1.
Clasificación de las vasculitis. ANCA: anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo; IF: inmunofluorescencia. (Tomada de Gómez-Román3).
Figura 2.
Clasificación de las vasculitis (continuación). ANCA: anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo; IF: inmunofluorescencia. (Tomada de Gómez-Román5).
Tabla 1.
Clasificación de las vasculitis sistémicas según el consenso de Chapel Hill
| Vasculitis de grandes vasos |
| Arteritis de células gigantes |
| Arteritis de Takayasu |
| |
| Vasculitis de mediano vaso |
| Poliarteritis nodosa |
| Enfermedad de Kawasaki |
| |
| Vasculitis de pequeño vaso |
| Granulomatosis de Wegenera |
| Síndrome de Churg-Straussa |
| Poliangeítis microscópicaa |
| Púrpura de Schönlein-Henoch |
| Crioglobulinemia |
| Angeitis cutánea leucocitoclástica |
El
aparato respiratorio puede verse afectado en las vasculitis sistémicas,
aunque de manera más frecuente en las vasculitis asociadas a ANCA, como
veremos a continuación.
Formas de afectación pulmonar en las vasculitisaparato respiratorio puede verse afectado en las vasculitis sistémicas,
aunque de manera más frecuente en las vasculitis asociadas a ANCA, como
veremos a continuación.
Las
vasculitis pulmonares comprenden un grupo heterogéneo de enfermedades
muy diferentes en su presentación tanto clínica como radiológica, y que
se asocian frecuentemente con la presencia de afectación sistémica6.
A pesar de incluir entidades tan diferentes, existen síntomas y signos
comunes que son sugestivos y que, junto con los datos biológicos,
permiten aventurar un diagnóstico diferencial más específico7–9.
vasculitis pulmonares comprenden un grupo heterogéneo de enfermedades
muy diferentes en su presentación tanto clínica como radiológica, y que
se asocian frecuentemente con la presencia de afectación sistémica6.
A pesar de incluir entidades tan diferentes, existen síntomas y signos
comunes que son sugestivos y que, junto con los datos biológicos,
permiten aventurar un diagnóstico diferencial más específico7–9.
Pueden
afectar a los pequeños vasos del pulmón (capilaritis pulmonar) y
ocasionar una hemorragia alveolar difusa, caracterizada por la triada de
infiltrados alveolares difusos, hemoptisis y caída en el hematocrito
y/o hemoglobina10.
También se ha asociado con algunos tipos de vasculitis pulmonares
(vasculitis ANCA) las presencia en las pruebas de imagen de cavidades o
nódulos, así como inflamación de los grandes vasos pulmonares que
conlleva la aparición de aneurismas y trombosis11.
Hemorragia alveolar difusaafectar a los pequeños vasos del pulmón (capilaritis pulmonar) y
ocasionar una hemorragia alveolar difusa, caracterizada por la triada de
infiltrados alveolares difusos, hemoptisis y caída en el hematocrito
y/o hemoglobina10.
También se ha asociado con algunos tipos de vasculitis pulmonares
(vasculitis ANCA) las presencia en las pruebas de imagen de cavidades o
nódulos, así como inflamación de los grandes vasos pulmonares que
conlleva la aparición de aneurismas y trombosis11.
La
afectación pulmonar de las vasculitis puede desarrollarse en cualquier
vaso, independientemente del tamaño. La vasculitis de la
microvasculatura pulmonar se conoce como capilaritis pulmonar. Aunque se
trata de un diagnóstico patológico, su presencia hace necesario
descartar algún tipo de enfermedad subyacente12,
ya que puede ser la primera manifestación, y es frecuente encontrarla
en las vasculitis que presentan ANCA o enfermedades autoinmunes
sistémicas. La complicación más grave de la capilaritis pulmonar,
consecuencia del daño en la microcirculación, es la hemorragia pulmonar.
Aunque la hemorragia alveolar pulmonar puede deberse a un daño alveolar
difuso por múltiples etiologías, en el caso de las vasculitis es
consecuencia de la inflamación de los propios capilares pulmonares13.
afectación pulmonar de las vasculitis puede desarrollarse en cualquier
vaso, independientemente del tamaño. La vasculitis de la
microvasculatura pulmonar se conoce como capilaritis pulmonar. Aunque se
trata de un diagnóstico patológico, su presencia hace necesario
descartar algún tipo de enfermedad subyacente12,
ya que puede ser la primera manifestación, y es frecuente encontrarla
en las vasculitis que presentan ANCA o enfermedades autoinmunes
sistémicas. La complicación más grave de la capilaritis pulmonar,
consecuencia del daño en la microcirculación, es la hemorragia pulmonar.
Aunque la hemorragia alveolar pulmonar puede deberse a un daño alveolar
difuso por múltiples etiologías, en el caso de las vasculitis es
consecuencia de la inflamación de los propios capilares pulmonares13.
Se caracteriza por la presencia de un infiltrado intersticial con neutrófilos y necrosis fibrinoide en la pared de los capilares14.
Secundariamente a esa inflamación y a la presencia de neutrófilos, se
produce una pérdida de integridad en la membrana basal de la unión
alveolocapilar con disrupción de la misma y extravasación de hematíes a
los espacios alveolares. Es muy típica la presencia de hemosiderófagos
en el lavado broncoalveolar, ya que los macrófagos alveolares fagocitan
los eritrocitos que fluyen a través de la lesión en la membrana basal
del endotelio vascular hasta el alvéolo15.
Secundariamente a esa inflamación y a la presencia de neutrófilos, se
produce una pérdida de integridad en la membrana basal de la unión
alveolocapilar con disrupción de la misma y extravasación de hematíes a
los espacios alveolares. Es muy típica la presencia de hemosiderófagos
en el lavado broncoalveolar, ya que los macrófagos alveolares fagocitan
los eritrocitos que fluyen a través de la lesión en la membrana basal
del endotelio vascular hasta el alvéolo15.
La
hemorragia pulmonar se ha descrito como la manifestación más grave de
las vasculitis asociadas a ANCA y es más frecuente en la poliangeítis
microscópica (PAM)16,8 y en la granulomatosis de Wegener17–20. También se ha asociado, aunque con menor frecuencia, al síndrome de Goodpasture21, al síndrome de Churg-Strauss22–25, a la púrpura de Schönlein-Henoch26–28,
a la arteritis de Takayasu, a la arteritis de células gigantes, a la
crioglobulinemia, a la poliarteritis nudosa o a la enfermedad de Behçet29,30 (tabla 2)31.
Desde el punto de vista clínico se define como un síndrome
caracterizado por la presencia de hemoptisis —aunque puede no estar
presente en un tercio de los casos32—, anemia, insuficiencia respiratoria aguda e infiltrados alveolares pulmonares de aparición brusca33.
Es una complicación potencialmente mortal y con una evolución clínica
impredecible. Asimismo, pueden aparecer otros síntomas más
inespecíficos, como dolor torácico, tos, fiebre o síndrome general
semanas o meses antes.
hemorragia pulmonar se ha descrito como la manifestación más grave de
las vasculitis asociadas a ANCA y es más frecuente en la poliangeítis
microscópica (PAM)16,8 y en la granulomatosis de Wegener17–20. También se ha asociado, aunque con menor frecuencia, al síndrome de Goodpasture21, al síndrome de Churg-Strauss22–25, a la púrpura de Schönlein-Henoch26–28,
a la arteritis de Takayasu, a la arteritis de células gigantes, a la
crioglobulinemia, a la poliarteritis nudosa o a la enfermedad de Behçet29,30 (tabla 2)31.
Desde el punto de vista clínico se define como un síndrome
caracterizado por la presencia de hemoptisis —aunque puede no estar
presente en un tercio de los casos32—, anemia, insuficiencia respiratoria aguda e infiltrados alveolares pulmonares de aparición brusca33.
Es una complicación potencialmente mortal y con una evolución clínica
impredecible. Asimismo, pueden aparecer otros síntomas más
inespecíficos, como dolor torácico, tos, fiebre o síndrome general
semanas o meses antes.
Tabla 2.
Afectación pulmonar y vasculitis
| Vasculitis con afectación pulmonar frecuente | Enfermedad de Churg-StraussEnfermedad de WegenerPoliangeítis microscópica |
| Vasculitis con afectación pulmonar infrecuente | Púrpura de Schönlein-HenochArteritis de TakayasuArteritis de células gigantesCrioglobulinemiaPoliarteritis nudosaEnfermedad de Behçet |
Adaptado de Fishbein31.
La
radiografía de tórax es inespecífica, muestra infiltrados alveolares
localizados o difusos y en muchas ocasiones requiere la realización de
tomografía computarizada de tórax de alta resolución para definir y
confirmar los hallazgos. Las pruebas de función respiratoria se
caracterizan por un aumento en la capacidad de difusión del monóxido de
carbono (DLCO), aunque en ocasiones no es factible si el paciente se
encuentra en situación crítica34.
La realización de una fibrobroncoscopia con lavado broncoalveolar es
obligada, si la situación clínica del enfermo lo permite, ya que ayuda a
establecer el diagnóstico y a descartar otras entidades. La presencia
de más de un 20% de hemosiderófagos en el lavado broncoalveolar es
diagnóstica de hemorragia alveolar pulmonar incluso en los casos con
presentación subclínica.
radiografía de tórax es inespecífica, muestra infiltrados alveolares
localizados o difusos y en muchas ocasiones requiere la realización de
tomografía computarizada de tórax de alta resolución para definir y
confirmar los hallazgos. Las pruebas de función respiratoria se
caracterizan por un aumento en la capacidad de difusión del monóxido de
carbono (DLCO), aunque en ocasiones no es factible si el paciente se
encuentra en situación crítica34.
La realización de una fibrobroncoscopia con lavado broncoalveolar es
obligada, si la situación clínica del enfermo lo permite, ya que ayuda a
establecer el diagnóstico y a descartar otras entidades. La presencia
de más de un 20% de hemosiderófagos en el lavado broncoalveolar es
diagnóstica de hemorragia alveolar pulmonar incluso en los casos con
presentación subclínica.
El
abordaje terapéutico de los pacientes con hemorragia alveolar pulmonar
dependerá de la gravedad de la misma, así como de las manifestaciones
extrapulmonares del cuadro de vasculitis. En los casos de gravedad puede
ser necesario el traslado del paciente a una unidad de cuidados
intensivos con soporte respiratorio.
abordaje terapéutico de los pacientes con hemorragia alveolar pulmonar
dependerá de la gravedad de la misma, así como de las manifestaciones
extrapulmonares del cuadro de vasculitis. En los casos de gravedad puede
ser necesario el traslado del paciente a una unidad de cuidados
intensivos con soporte respiratorio.
Se
han propuesto diferentes sistemas de clasificación en función de la
gravedad, y de esta depende la intensidad del tratamiento. En todos los
casos se realiza un tratamiento de inducción que trata de controlar la
actividad de la vasculitis y alcanzar un estado de remisión en unas
semanas, seguido de una fase de mantenimiento para prevenir las
recidivas35.
han propuesto diferentes sistemas de clasificación en función de la
gravedad, y de esta depende la intensidad del tratamiento. En todos los
casos se realiza un tratamiento de inducción que trata de controlar la
actividad de la vasculitis y alcanzar un estado de remisión en unas
semanas, seguido de una fase de mantenimiento para prevenir las
recidivas35.
El
tratamiento de inducción en los casos en que el paciente presenta
estabilidad y no precisa soporte ventilatorio se basa en regímenes de
terapia combinada que incluyen inmunosupresores como glucocorticoides y
ciclofosfamida, metotrexato36 o rituximab37,38.
Estos dos últimos fármacos han demostrado mayor eficacia y menos
efectos secundarios que la primera, aunque es necesario más tiempo de
tratamiento para lograr la remisión. El rituximab se está planteando
recientemente como una alternativa a la ciclofosfamida, ya que se han
demostrado tasas de eficacia similares con los dos inmunosupresores39.
En los casos con afectación más grave, además del tratamiento
anteriormente descrito, se ha planteado la plasmaféresis como opción
terapéutica. Sin embargo, no existe evidencia científica sólida que la
apoye. Para los casos refractarios al tratamiento previo se ha ensayado
el uso de inmunoglobulinas y de rituximab, con buenos resultados40,41.
tratamiento de inducción en los casos en que el paciente presenta
estabilidad y no precisa soporte ventilatorio se basa en regímenes de
terapia combinada que incluyen inmunosupresores como glucocorticoides y
ciclofosfamida, metotrexato36 o rituximab37,38.
Estos dos últimos fármacos han demostrado mayor eficacia y menos
efectos secundarios que la primera, aunque es necesario más tiempo de
tratamiento para lograr la remisión. El rituximab se está planteando
recientemente como una alternativa a la ciclofosfamida, ya que se han
demostrado tasas de eficacia similares con los dos inmunosupresores39.
En los casos con afectación más grave, además del tratamiento
anteriormente descrito, se ha planteado la plasmaféresis como opción
terapéutica. Sin embargo, no existe evidencia científica sólida que la
apoye. Para los casos refractarios al tratamiento previo se ha ensayado
el uso de inmunoglobulinas y de rituximab, con buenos resultados40,41.
En
el tratamiento de mantenimiento se han empleado glucocorticoides a
dosis bajas, ya que se ha demostrado que previenen las recidivas42.
Asociados a estos, para poder mantener dosis bajas, tras 3 a 6 meses de
tratamiento con ciclofosfamida puede sustituirse esta por otro
inmunosupresor, como el metotrexato o la azatioprina43.
Otros tratamientos, como el micofenolato de mofetil o la leflunomida,
han demostrado ser menos eficaces que la azatioprina para prevenir las
recaídas44.
Enfermedad granulomatosa pulmonarel tratamiento de mantenimiento se han empleado glucocorticoides a
dosis bajas, ya que se ha demostrado que previenen las recidivas42.
Asociados a estos, para poder mantener dosis bajas, tras 3 a 6 meses de
tratamiento con ciclofosfamida puede sustituirse esta por otro
inmunosupresor, como el metotrexato o la azatioprina43.
Otros tratamientos, como el micofenolato de mofetil o la leflunomida,
han demostrado ser menos eficaces que la azatioprina para prevenir las
recaídas44.
Las
vasculitis que producen enfermedad granulomatosa pulmonar se
caracterizan por la presencia de anticuerpos tipo ANCA. Producen una
inflamación granulomatosa de las vías respiratorias, altas y bajas, con
presencia de vasculitis necrosante y afectación renal con hematuria y
proteinuria. En la mayoría de los casos los anticuerpos van dirigidos
contra la proteinasa 3 citoplasmática (c-ANCA)45.
En la patogenia de este tipo de afectación pulmonar se ha implicado una
respuesta celular inflamatoria que deriva en la formación de granulomas
formados por un infiltrado inflamatorio compuesto por neutrófilos,
linfocitos, células plasmáticas, histiocitos y eosinófilos18.
Asimismo, la necrosis del propio parénquima pulmonar puede derivar en
la formación de microabscesos o zonas con un centro necrótico rodeado de
un anillo de histiocitos que ofrece una imagen radiológica típica
(signo del halo). También se han descrito aumento de la trama
broncovascular en el parénquima, adenopatías hiliares y derrame pleural
asociado46.
Cuando este tipo de lesiones aparecen en relación con una fase de
actividad de la enfermedad se trata de lesiones inflamatorias activas
que responden adecuadamente al tratamiento inmunosupresor47. Con dicho tratamiento los nódulos cavitados y los mayores de 3cm, así como los infiltrados, tienden a desaparecer y dejan pequeñas líneas de fibrosis cicatricial48. El tratamiento en este tipo de afectación es similar al descrito previamente para la capilaritis con hemorragia alveolar.
Vasculitis con afectación pulmonarvasculitis que producen enfermedad granulomatosa pulmonar se
caracterizan por la presencia de anticuerpos tipo ANCA. Producen una
inflamación granulomatosa de las vías respiratorias, altas y bajas, con
presencia de vasculitis necrosante y afectación renal con hematuria y
proteinuria. En la mayoría de los casos los anticuerpos van dirigidos
contra la proteinasa 3 citoplasmática (c-ANCA)45.
En la patogenia de este tipo de afectación pulmonar se ha implicado una
respuesta celular inflamatoria que deriva en la formación de granulomas
formados por un infiltrado inflamatorio compuesto por neutrófilos,
linfocitos, células plasmáticas, histiocitos y eosinófilos18.
Asimismo, la necrosis del propio parénquima pulmonar puede derivar en
la formación de microabscesos o zonas con un centro necrótico rodeado de
un anillo de histiocitos que ofrece una imagen radiológica típica
(signo del halo). También se han descrito aumento de la trama
broncovascular en el parénquima, adenopatías hiliares y derrame pleural
asociado46.
Cuando este tipo de lesiones aparecen en relación con una fase de
actividad de la enfermedad se trata de lesiones inflamatorias activas
que responden adecuadamente al tratamiento inmunosupresor47. Con dicho tratamiento los nódulos cavitados y los mayores de 3cm, así como los infiltrados, tienden a desaparecer y dejan pequeñas líneas de fibrosis cicatricial48. El tratamiento en este tipo de afectación es similar al descrito previamente para la capilaritis con hemorragia alveolar.
El
pulmón es un posible órgano diana de las vasculitis sistémicas, y
algunas de ellas —como las asociadas a ANCA— son de muy frecuente
afectación (tabla 3).
El término «vasculitis pulmonares» no se refiere a una única entidad,
sino al proceso clínico-patológico que tiene lugar en la génesis de las
manifestaciones pulmonares de estas enfermedades. En España se ha
descrito la incidencia a 5 años para algunas de estas vasculitis: 2,95
casos/millón habitantes para la enfermedad de Wegener, 7,91 casos/millón
habitantes para la PAM y 1,31 casos/millón habitantes para la
enfermedad de Churg-Strauss49.
pulmón es un posible órgano diana de las vasculitis sistémicas, y
algunas de ellas —como las asociadas a ANCA— son de muy frecuente
afectación (tabla 3).
El término «vasculitis pulmonares» no se refiere a una única entidad,
sino al proceso clínico-patológico que tiene lugar en la génesis de las
manifestaciones pulmonares de estas enfermedades. En España se ha
descrito la incidencia a 5 años para algunas de estas vasculitis: 2,95
casos/millón habitantes para la enfermedad de Wegener, 7,91 casos/millón
habitantes para la PAM y 1,31 casos/millón habitantes para la
enfermedad de Churg-Strauss49.
Tabla 3.
Características de las vasculitis asociadas a anticuerpos anticitoplasma de los neutrófilos
| | PAM | Wegener | Churg-Strauss |
| Pulmón/ORL | 10-50% | 70-95% | 70% |
| Renal | 80-100% | 50-90% | 10-50% |
| SNP-corazón | 10% | 10% | 50-70% |
| Asma/rinitis | – | – | 70-100% |
| Eosinofilia | – | – | + |
| Granulomas | – | + | + |
| ANCA | pANCA 50-75% | c-ANCA > 90% | p-ANCA 40-70% |
PAM:
poliangeítis microscópica; ORL: afectación otorrinolaringológica; SNP:
sistema nervioso periférico; ANCA: anticuerpos anticitoplasma de
neutrófilo.
poliangeítis microscópica; ORL: afectación otorrinolaringológica; SNP:
sistema nervioso periférico; ANCA: anticuerpos anticitoplasma de
neutrófilo.
La
granulomatosis de Wegener, actualmente conocida como granulomatosis con
poliangeítis, es una vasculitis sistémica caracterizada por inflamación
granulomatosa de la vía aérea con vasculitis necrosante en los vasos de
pequeño calibre. En esta enfermedad pueden coexistir otro tipo de
afectaciones, al igual que en otras vasculitis, como la renal o la
nerviosa. Es muy típica la presencia de glomerulonefritis necrosante4.
granulomatosis de Wegener, actualmente conocida como granulomatosis con
poliangeítis, es una vasculitis sistémica caracterizada por inflamación
granulomatosa de la vía aérea con vasculitis necrosante en los vasos de
pequeño calibre. En esta enfermedad pueden coexistir otro tipo de
afectaciones, al igual que en otras vasculitis, como la renal o la
nerviosa. Es muy típica la presencia de glomerulonefritis necrosante4.
La afectación del tracto respiratorio es bastante frecuente, tanto de la vía aérea superior como de la inferior50,51.
En la vía aérea superior es frecuente la presencia de sensación de
obstrucción nasal con rinorrea y úlceras, que en algunos casos provocan
la perforación del tabique nasal. Las manifestaciones clínicas por
afectación más baja son tos, disnea y/o hemoptisis con dolor torácico de
características pleuríticas. Se han descrito estenosis
traqueobronquiales que pueden condicionar la presencia de disnea y
estridor en algunos pacientes52. Puede existir también derrame pleural, habitualmente unilateral53.
Una complicación frecuente de la enfermedad de Wegener es la hemorragia
alveolar pulmonar por capilaritis —que ya se ha descrito previamente—
en un alto porcentaje de pacientes32.
La presentación clínica puede ser subaguda o aguda, con disnea,
hemoptisis y la presencia en la radiografía de tórax de infiltrados
alveolares bilaterales de reciente aparición, a la vez que se detecta
una caída en el hematocrito. Como se ha señalado, es característico un
aumento en la capacidad de difusión de CO, así como la presencia de
siderófagos en el lavado broncoalveolar54. Es muy típica, en esta vasculitis, la presencia de nódulos pulmonares múltiples, en ocasiones cavitados55,
así como signos de obstrucción bronquial, infiltrados pulmonares o
tractos fibróticos parenquimatosos. Los nódulos pulmonares en ocasiones
presentan el signo del halo con un anillo de opacidad en vidrio
deslustrado que los rodea56
y que es característico. La radiología puede ayudar a orientar si la
enfermedad se encuentra en una fase activa. La presencia de patrón en
vidrio deslustrado junto con nódulos pulmonares mayores de 3cm es indicativa de actividad de la enfermedad57.
El diagnóstico no siempre es sencillo, ya que aunque los hallazgos
radiológicos son evidentes, la rentabilidad de la biopsia transbronquial58
o de la citología del lavado bronocalveolar es baja. El mejor método
para llegar al diagnóstico es la biopsia abierta. Ante la presencia de
infiltrados pulmonares o nódulos es posible encontrar granulomas
necrosantes y vasculitis hasta en el 90% de los casos59.
Aunque muchas de las lesiones parenquimatosas mejoran tras el
tratamiento, es posible encontrar lesiones cicatriciales residuales en
la mayoría de los pacientes.
En la vía aérea superior es frecuente la presencia de sensación de
obstrucción nasal con rinorrea y úlceras, que en algunos casos provocan
la perforación del tabique nasal. Las manifestaciones clínicas por
afectación más baja son tos, disnea y/o hemoptisis con dolor torácico de
características pleuríticas. Se han descrito estenosis
traqueobronquiales que pueden condicionar la presencia de disnea y
estridor en algunos pacientes52. Puede existir también derrame pleural, habitualmente unilateral53.
Una complicación frecuente de la enfermedad de Wegener es la hemorragia
alveolar pulmonar por capilaritis —que ya se ha descrito previamente—
en un alto porcentaje de pacientes32.
La presentación clínica puede ser subaguda o aguda, con disnea,
hemoptisis y la presencia en la radiografía de tórax de infiltrados
alveolares bilaterales de reciente aparición, a la vez que se detecta
una caída en el hematocrito. Como se ha señalado, es característico un
aumento en la capacidad de difusión de CO, así como la presencia de
siderófagos en el lavado broncoalveolar54. Es muy típica, en esta vasculitis, la presencia de nódulos pulmonares múltiples, en ocasiones cavitados55,
así como signos de obstrucción bronquial, infiltrados pulmonares o
tractos fibróticos parenquimatosos. Los nódulos pulmonares en ocasiones
presentan el signo del halo con un anillo de opacidad en vidrio
deslustrado que los rodea56
y que es característico. La radiología puede ayudar a orientar si la
enfermedad se encuentra en una fase activa. La presencia de patrón en
vidrio deslustrado junto con nódulos pulmonares mayores de 3cm es indicativa de actividad de la enfermedad57.
El diagnóstico no siempre es sencillo, ya que aunque los hallazgos
radiológicos son evidentes, la rentabilidad de la biopsia transbronquial58
o de la citología del lavado bronocalveolar es baja. El mejor método
para llegar al diagnóstico es la biopsia abierta. Ante la presencia de
infiltrados pulmonares o nódulos es posible encontrar granulomas
necrosantes y vasculitis hasta en el 90% de los casos59.
Aunque muchas de las lesiones parenquimatosas mejoran tras el
tratamiento, es posible encontrar lesiones cicatriciales residuales en
la mayoría de los pacientes.
La
enfermedad de Wegener se caracteriza por asociarse con la presencia de
ANCA, que a su vez se utilizan para monitorizar la respuesta al
tratamiento60.
Se han descrito títulos elevados de c-ANCA en más del 90% de los
pacientes con enfermedad activa generalizada, y del 40-70% de los
pacientes con enfermedad activa localizada60,61.
Más del 90% de los pacientes con enfermedad de Wegener presentan ANCA
contra la proteinasa 3, y el 10% restante contra la mieloperoxidasa62.
El cambio en los títulos de estos anticuerpos se correlaciona con la
actividad de la enfermedad. Sin embargo, pueden persistir elevados en el
40% de los pacientes tras alcanzar la remisión clínica.
Poliangeítis microscópicaenfermedad de Wegener se caracteriza por asociarse con la presencia de
ANCA, que a su vez se utilizan para monitorizar la respuesta al
tratamiento60.
Se han descrito títulos elevados de c-ANCA en más del 90% de los
pacientes con enfermedad activa generalizada, y del 40-70% de los
pacientes con enfermedad activa localizada60,61.
Más del 90% de los pacientes con enfermedad de Wegener presentan ANCA
contra la proteinasa 3, y el 10% restante contra la mieloperoxidasa62.
El cambio en los títulos de estos anticuerpos se correlaciona con la
actividad de la enfermedad. Sin embargo, pueden persistir elevados en el
40% de los pacientes tras alcanzar la remisión clínica.
La
PAM es una vasculitis de pequeño vaso no granulomatosa asociada a la
presencia de ANCA. Es muy frecuente la afectación renal en forma de
glomerulonefritis necrosante, así como la afectación respiratoria, de
presentación ya sea simultánea o aislada63.
Forma parte de los síndromes renopulmonares, al igual que la
granulomatosis de Wegener, y puede iniciarse así o presentarla a lo
largo de su evolución64.
La forma de presentación pulmonar más frecuente es la hemorragia
alveolar por capilaritis, con una prevalencia en torno al 15-30%65,
dependiendo de las series. La evolución de la hemorragia alveolar
difusa es rápidamente progresiva en la mayoría de los pacientes, aunque
una minoría pueda tener un comienzo más insidioso. Los síntomas pueden
preceder al diagnóstico en uno de cada 4 pacientes63.
La PAM puede afectar simultáneamente a otros órganos o sistemas, como
el sistema nervioso o el musculoesquelético, pero también al tracto
gastrointestinal o al corazón. Las decisiones terapéuticas deben tomarse
en función de la gravedad y del patrón de afectación orgánica.
Enfermedad de Churg-StraussPAM es una vasculitis de pequeño vaso no granulomatosa asociada a la
presencia de ANCA. Es muy frecuente la afectación renal en forma de
glomerulonefritis necrosante, así como la afectación respiratoria, de
presentación ya sea simultánea o aislada63.
Forma parte de los síndromes renopulmonares, al igual que la
granulomatosis de Wegener, y puede iniciarse así o presentarla a lo
largo de su evolución64.
La forma de presentación pulmonar más frecuente es la hemorragia
alveolar por capilaritis, con una prevalencia en torno al 15-30%65,
dependiendo de las series. La evolución de la hemorragia alveolar
difusa es rápidamente progresiva en la mayoría de los pacientes, aunque
una minoría pueda tener un comienzo más insidioso. Los síntomas pueden
preceder al diagnóstico en uno de cada 4 pacientes63.
La PAM puede afectar simultáneamente a otros órganos o sistemas, como
el sistema nervioso o el musculoesquelético, pero también al tracto
gastrointestinal o al corazón. Las decisiones terapéuticas deben tomarse
en función de la gravedad y del patrón de afectación orgánica.
La
enfermedad de Churg-Strauss, también conocida como granulomatosis
alérgica con angeítis, es un síndrome caracterizado por una inflamación
granulomatosa con abundantes eosinófilos y vasculitis necrosante que
afecta a vasos de pequeño y mediano calibre, fundamentalmente del pulmón66, y que se asocia con asma y eosinofilia19.
enfermedad de Churg-Strauss, también conocida como granulomatosis
alérgica con angeítis, es un síndrome caracterizado por una inflamación
granulomatosa con abundantes eosinófilos y vasculitis necrosante que
afecta a vasos de pequeño y mediano calibre, fundamentalmente del pulmón66, y que se asocia con asma y eosinofilia19.
El
curso evolutivo de la enfermedad suele presentar varias fases. En un
primer momento es típica la presencia de asma alérgica con rinitis y, en
ocasiones, sinusitis y poliposis nasal. Posteriormente aparece
eosinofilia en sangre periférica, para finalmente presentar
manifestaciones de vasculitis sistémica. La presencia de asma es casi
constante, y está presente en el 95% de los pacientes67. Al ser una enfermedad que ocurre en distintas fases, el asma puede preceder a la vasculitis en varios años68.
En la mayoría de los casos el asma remite tras hacerlo la vasculitis
pero puede persistir años después, precisando de tratamiento corticoideo
durante largas temporadas o de otros fármacos añadidos para lograr
disminuir la dosis de corticoides69,70. Otras manifestaciones pulmonares menos frecuentes son la hemorragia alveolar difusa71 y la presencia de derrame pleural72. Asimismo, puede afectar a otros órganos diferentes del pulmón, como los sistemas nervioso y cardiovascular, la piel73 o el sistema musculocutáneo en forma de polimiositis74.
curso evolutivo de la enfermedad suele presentar varias fases. En un
primer momento es típica la presencia de asma alérgica con rinitis y, en
ocasiones, sinusitis y poliposis nasal. Posteriormente aparece
eosinofilia en sangre periférica, para finalmente presentar
manifestaciones de vasculitis sistémica. La presencia de asma es casi
constante, y está presente en el 95% de los pacientes67. Al ser una enfermedad que ocurre en distintas fases, el asma puede preceder a la vasculitis en varios años68.
En la mayoría de los casos el asma remite tras hacerlo la vasculitis
pero puede persistir años después, precisando de tratamiento corticoideo
durante largas temporadas o de otros fármacos añadidos para lograr
disminuir la dosis de corticoides69,70. Otras manifestaciones pulmonares menos frecuentes son la hemorragia alveolar difusa71 y la presencia de derrame pleural72. Asimismo, puede afectar a otros órganos diferentes del pulmón, como los sistemas nervioso y cardiovascular, la piel73 o el sistema musculocutáneo en forma de polimiositis74.
En
la etiopatogenia de la enfermedad antiguamente se había implicado la
presencia de inmunocomplejos en las paredes vasculares, pero más
recientemente se ha visto que subyace una vasculitis mediada por ANCA75.
la etiopatogenia de la enfermedad antiguamente se había implicado la
presencia de inmunocomplejos en las paredes vasculares, pero más
recientemente se ha visto que subyace una vasculitis mediada por ANCA75.
La
presentación histopatológica en el pulmón puede combinar la presencia
de granulomas extravasculares, vasculitis y neumonía eosinofílica76,
aunque la coexistencia de las 3 lesiones es infrecuente. Los granulomas
están formados con un centro de eosinófilos rodeados de un infiltrado
de histiocitos y la vasculitis se caracteriza también por un infiltrado
de eosinófilos en la íntima y la media de los vasos.
presentación histopatológica en el pulmón puede combinar la presencia
de granulomas extravasculares, vasculitis y neumonía eosinofílica76,
aunque la coexistencia de las 3 lesiones es infrecuente. Los granulomas
están formados con un centro de eosinófilos rodeados de un infiltrado
de histiocitos y la vasculitis se caracteriza también por un infiltrado
de eosinófilos en la íntima y la media de los vasos.
La
radiografía de tórax muestra la presencia de infiltrados pulmonares
evanescentes y parcheados sin una clara distribución lobar, así como
nódulos pulmonares, raramente cavitados, u otras alteraciones como
engrosamiento septal, patrón en vidrio deslustrado o derrame pleural77.
radiografía de tórax muestra la presencia de infiltrados pulmonares
evanescentes y parcheados sin una clara distribución lobar, así como
nódulos pulmonares, raramente cavitados, u otras alteraciones como
engrosamiento septal, patrón en vidrio deslustrado o derrame pleural77.
Los
datos de laboratorio apoyan el diagnóstico clínico con la presencia de
leucocitosis con marcada eosinofilia, aumento de reactantes de fase
aguda y de IgE, que frecuentemente se correlaciona con la actividad de
la enfermedad68. En la enfermedad de Churg-Strauss los ANCA son positivos en el 40-60% de los casos78.
El patrón suele ser p-ANCA, al contrario que en la granulomatosis de
Wegener. Con el tratamiento se observa un aumento en la supervivencia de
estos pacientes79.
Otras vasculitisPoliarteritis nudosadatos de laboratorio apoyan el diagnóstico clínico con la presencia de
leucocitosis con marcada eosinofilia, aumento de reactantes de fase
aguda y de IgE, que frecuentemente se correlaciona con la actividad de
la enfermedad68. En la enfermedad de Churg-Strauss los ANCA son positivos en el 40-60% de los casos78.
El patrón suele ser p-ANCA, al contrario que en la granulomatosis de
Wegener. Con el tratamiento se observa un aumento en la supervivencia de
estos pacientes79.
La
poliarteritis nudosa (PAN) clásica es una vasculitis de arterias de
mediano calibre, arteriolas, capilares o vénulas. Es poco frecuente la
afectación del sistema respiratorio80.
Se ha descrito la presencia de hemorragia alveolar pulmonar en algún
caso de PAN asociada a virus de la hepatitis B, así como de infiltrados
intersticiales difusos81–83. También se ha documentado algún caso con nódulos pulmonares no asociados a ANCA84.
Las arterias pulmonares se afectan raramente, al contrario que las
bronquiales. En estudios previos sobre la afectación pulmonar de esta
vasculitis81 se describió la lesión de las arterias bronquiales con daño alveolar junto con datos de fibrosis.
Crioglobulinemiapoliarteritis nudosa (PAN) clásica es una vasculitis de arterias de
mediano calibre, arteriolas, capilares o vénulas. Es poco frecuente la
afectación del sistema respiratorio80.
Se ha descrito la presencia de hemorragia alveolar pulmonar en algún
caso de PAN asociada a virus de la hepatitis B, así como de infiltrados
intersticiales difusos81–83. También se ha documentado algún caso con nódulos pulmonares no asociados a ANCA84.
Las arterias pulmonares se afectan raramente, al contrario que las
bronquiales. En estudios previos sobre la afectación pulmonar de esta
vasculitis81 se describió la lesión de las arterias bronquiales con daño alveolar junto con datos de fibrosis.
La
crioglobulinemia es una vasculitis de pequeño vaso que se asocia a la
presencia en suero de crioglobulinas y en muchos casos a virus de la
hepatitis C. La afectación más frecuente es la cutánea, seguida de la
renal, en forma de glomerulonefritis4.
La afectación pulmonar, cuando está presente, suele ser leve. Los
pacientes presentan tos, disnea de esfuerzo o dolor torácico pleurítico85. Aunque menos habitual, se ha descrito el desarrollo de hemorragia alveolar pulmonar, consecuencia de capilaritis pulmonar86–88.
crioglobulinemia es una vasculitis de pequeño vaso que se asocia a la
presencia en suero de crioglobulinas y en muchos casos a virus de la
hepatitis C. La afectación más frecuente es la cutánea, seguida de la
renal, en forma de glomerulonefritis4.
La afectación pulmonar, cuando está presente, suele ser leve. Los
pacientes presentan tos, disnea de esfuerzo o dolor torácico pleurítico85. Aunque menos habitual, se ha descrito el desarrollo de hemorragia alveolar pulmonar, consecuencia de capilaritis pulmonar86–88.
En las pruebas de imagen es posible no encontrar hallazgos o, por el contrario, mostrar datos de fibrosis intersticial89, derrame pleural o infiltrados pulmonares90.
Todos estos hallazgos se traducen en las pruebas de función
respiratoria en una afectación restrictiva con disminución en la
difusión de CO91. El lavado broncoalveolar de estos pacientes muestra un aumento de linfocitos T, consecuencia de la alveolitis subyacente.
Schönlein-HenochTodos estos hallazgos se traducen en las pruebas de función
respiratoria en una afectación restrictiva con disminución en la
difusión de CO91. El lavado broncoalveolar de estos pacientes muestra un aumento de linfocitos T, consecuencia de la alveolitis subyacente.
La
enfermedad de Schönlein-Henoch es una vasculitis de pequeño vaso debida
al depósito de inmunocomplejos IgA. Es una enfermedad típica de la
infancia, aunque se han descrito casos en adultos92.
Las afectaciones más frecuentes son la cutánea, la renal y la
intestinal. La afectación pulmonar es muy poco frecuente, aunque se han
descrito casos de neumonía intersticial usual, así como casos de
hemorragia alveolar pulmonar más graves93,94.
Como en otras vasculitis, en presencia de daño alveolar se han descrito
alteraciones de la DLCO, aumentada en el caso de la hemorragia
alveolar. En la histopatología se han reportado, además de necrosis de
las paredes de los capilares pulmonares, depósitos de IgA en los
alvéolos próximos a las zonas de capilaritis92.
Arteritis de células gigantesenfermedad de Schönlein-Henoch es una vasculitis de pequeño vaso debida
al depósito de inmunocomplejos IgA. Es una enfermedad típica de la
infancia, aunque se han descrito casos en adultos92.
Las afectaciones más frecuentes son la cutánea, la renal y la
intestinal. La afectación pulmonar es muy poco frecuente, aunque se han
descrito casos de neumonía intersticial usual, así como casos de
hemorragia alveolar pulmonar más graves93,94.
Como en otras vasculitis, en presencia de daño alveolar se han descrito
alteraciones de la DLCO, aumentada en el caso de la hemorragia
alveolar. En la histopatología se han reportado, además de necrosis de
las paredes de los capilares pulmonares, depósitos de IgA en los
alvéolos próximos a las zonas de capilaritis92.
La
arteritis de células gigantes es una vasculitis granulomatosa que
afecta típicamente a vasos de gran calibre, como la aorta y sus ramas.
Su presentación es característica de la edad avanzada, y es frecuente
que se asocie con la presencia de polimialgia reumática.
arteritis de células gigantes es una vasculitis granulomatosa que
afecta típicamente a vasos de gran calibre, como la aorta y sus ramas.
Su presentación es característica de la edad avanzada, y es frecuente
que se asocie con la presencia de polimialgia reumática.
La afectación pulmonar es infrecuente95. Puede presentar además síntomas generales como fiebre y astenia, tos seca96, dolor torácico pleurítico, disnea97 y, en ocasiones, derrame pleural o enfermedad intersticial pulmonar98,99.
Radiológicamente la presentación es variada. Puede oscilar entre
infiltrados intersticiales, nódulos pulmonares o, en los casos más
graves, infiltrados alveolares debidos a hemorragia pulmonar100–102.
En cualquier caso, la afectación más característica de esta vasculitis
son los aneurismas vasculares, que pueden detectarse mediante pruebas de
imagen y que en caso de disección conllevan una alta mortalidad103.
La histopatología de esta enfermedad muestra datos de vasculitis con
inflamación en la adventicia y la media de grandes vasos con presencia
de células gigantes, que condiciona una necrosis fibrinoide con
destrucción de la pared vascular104.
TakayasuRadiológicamente la presentación es variada. Puede oscilar entre
infiltrados intersticiales, nódulos pulmonares o, en los casos más
graves, infiltrados alveolares debidos a hemorragia pulmonar100–102.
En cualquier caso, la afectación más característica de esta vasculitis
son los aneurismas vasculares, que pueden detectarse mediante pruebas de
imagen y que en caso de disección conllevan una alta mortalidad103.
La histopatología de esta enfermedad muestra datos de vasculitis con
inflamación en la adventicia y la media de grandes vasos con presencia
de células gigantes, que condiciona una necrosis fibrinoide con
destrucción de la pared vascular104.
La
arteritis de Takayasu es una vasculitis granulomatosa que afecta a
vasos de gran calibre, como la de células gigantes. Al contrario que
esta, afecta predominantemente a personas jóvenes. La exploración física
en esta enfermedad es crucial, ya que puede sospecharse en un paciente
joven con hipertensión arterial y asimetría en la exploración de los
pulsos periféricos105.
arteritis de Takayasu es una vasculitis granulomatosa que afecta a
vasos de gran calibre, como la de células gigantes. Al contrario que
esta, afecta predominantemente a personas jóvenes. La exploración física
en esta enfermedad es crucial, ya que puede sospecharse en un paciente
joven con hipertensión arterial y asimetría en la exploración de los
pulsos periféricos105.
La
afectación pulmonar suele ser subclínica, aunque en los casos con
síntomas es típica la tos o la disnea de esfuerzo como manifestaciones
iniciales106.
Son pocos los casos en que se ha descrito la presencia de hemorragia
pulmonar por capilaritis, hipertensión pulmonar o rotura de
microaneurismas107–109.
Se han descrito otras manifestaciones pulmonares menos frecuentes, como
derrame pleural, infiltrados pulmonares o hemorragia pulmonar110.
afectación pulmonar suele ser subclínica, aunque en los casos con
síntomas es típica la tos o la disnea de esfuerzo como manifestaciones
iniciales106.
Son pocos los casos en que se ha descrito la presencia de hemorragia
pulmonar por capilaritis, hipertensión pulmonar o rotura de
microaneurismas107–109.
Se han descrito otras manifestaciones pulmonares menos frecuentes, como
derrame pleural, infiltrados pulmonares o hemorragia pulmonar110.
La
histopatología muestra un infiltrado inflamatorio compuesto por células
mononucleares y células gigantes que generan granulomas y condicionan
la fragmentación de la media, elástica y, por tanto, de la pared
vascular. Posteriormente pueden aparecer fenómenos trombóticos con
obliteración de la luz del vaso y fibrosis111. Al igual que en otras vasculitis —como la de células gigantes—, la resonancia magnética112
y la tomografía con emisión de positrones (PET) han demostrado gran
utilidad para el diagnóstico, así como para monitorizar la actividad de
la enfermedad. En concreto, la PET es capaz de demostrar el grado de
inflamación y la extensión de la misma con una alta sensibilidad113.
Tratamientohistopatología muestra un infiltrado inflamatorio compuesto por células
mononucleares y células gigantes que generan granulomas y condicionan
la fragmentación de la media, elástica y, por tanto, de la pared
vascular. Posteriormente pueden aparecer fenómenos trombóticos con
obliteración de la luz del vaso y fibrosis111. Al igual que en otras vasculitis —como la de células gigantes—, la resonancia magnética112
y la tomografía con emisión de positrones (PET) han demostrado gran
utilidad para el diagnóstico, así como para monitorizar la actividad de
la enfermedad. En concreto, la PET es capaz de demostrar el grado de
inflamación y la extensión de la misma con una alta sensibilidad113.
El
tratamiento de las vasculitis con afectación pulmonar habitualmente
incluye el uso de corticoesteroides y otros agentes inmunosupresores.
Hay que tener en cuenta que cualquier tratamiento de este tipo tiene
potenciales efectos adversos, por lo que deben utilizarse en función del
grado de afectación de la enfermedad y así evitar posibles toxicidades.
tratamiento de las vasculitis con afectación pulmonar habitualmente
incluye el uso de corticoesteroides y otros agentes inmunosupresores.
Hay que tener en cuenta que cualquier tratamiento de este tipo tiene
potenciales efectos adversos, por lo que deben utilizarse en función del
grado de afectación de la enfermedad y así evitar posibles toxicidades.
Para
clasificar el grado de actividad de estas enfermedades se han propuesto
diversos sistemas. El Grupo Europeo de Estudio de las Vasculitis
(EUVAS) ha propuesto una clasificación basada en 5 niveles: enfermedad
localizada, enfermedad precoz generalizada, enfermedad generalizada,
enfermedad grave y enfermedad refractaria. Lógicamente, se emplearán
tratamientos más agresivos cuanto mayor sea el grado de actividad o de
gravedad de la enfermedad. Con la introducción del tratamiento
inmunosupresor la mortalidad a 5 años de los pacientes con vasculitis ha
disminuido del 50 al 12% desde los años setenta50.
Tratamiento de inducciónclasificar el grado de actividad de estas enfermedades se han propuesto
diversos sistemas. El Grupo Europeo de Estudio de las Vasculitis
(EUVAS) ha propuesto una clasificación basada en 5 niveles: enfermedad
localizada, enfermedad precoz generalizada, enfermedad generalizada,
enfermedad grave y enfermedad refractaria. Lógicamente, se emplearán
tratamientos más agresivos cuanto mayor sea el grado de actividad o de
gravedad de la enfermedad. Con la introducción del tratamiento
inmunosupresor la mortalidad a 5 años de los pacientes con vasculitis ha
disminuido del 50 al 12% desde los años setenta50.
Como
tratamiento de inducción de primera línea habitualmente se utilizan los
corticoides asociados a otro inmunosupresor, casi siempre
ciclofosfamida. Este fármaco se utiliza en dosis de 2-3mg/kg/día114,115,
que puede ajustarse en función de la aparición de los efectos adversos o
de la respuesta del paciente. En las últimas décadas diversos estudios
han demostrado un beneficio en la aplicación de este fármaco en pulsos
cada 3-4 semanas116.
tratamiento de inducción de primera línea habitualmente se utilizan los
corticoides asociados a otro inmunosupresor, casi siempre
ciclofosfamida. Este fármaco se utiliza en dosis de 2-3mg/kg/día114,115,
que puede ajustarse en función de la aparición de los efectos adversos o
de la respuesta del paciente. En las últimas décadas diversos estudios
han demostrado un beneficio en la aplicación de este fármaco en pulsos
cada 3-4 semanas116.
Como
alternativa a la ciclofosfamida se han ensayado otros fármacos, como el
metotrexato, que también ha demostrado ser un buen tratamiento inductor
aunque puede no estar indicado en pacientes con afectación renal por la
vasculitis. El metotrexato ha demostrado ser tan efectivo como la
ciclofosfamida para la inducción, pero a su vez se han descrito mayor
número de recaídas tras un año de tratamiento36.
Tratamiento de mantenimientoalternativa a la ciclofosfamida se han ensayado otros fármacos, como el
metotrexato, que también ha demostrado ser un buen tratamiento inductor
aunque puede no estar indicado en pacientes con afectación renal por la
vasculitis. El metotrexato ha demostrado ser tan efectivo como la
ciclofosfamida para la inducción, pero a su vez se han descrito mayor
número de recaídas tras un año de tratamiento36.
Una
vez conseguida la remisión, existen varias opciones para el tratamiento
de mantenimiento. La azatioprina y el metotrexato han demostrado ser
equivalentes117
tanto en eficacia como en las tasas de recidiva de la enfermedad. Otra
opción terapéutica es el micofenolato de mofetilo, que aunque ha
demostrado ser un buen fármaco inductor, en un estudio en el que se lo
comparó con la azatioprina no demostró superioridad respecto a ésta118, y por el contrario sí presentó mayores tasas de recidiva que la azatioprina.
Plasmaféresisvez conseguida la remisión, existen varias opciones para el tratamiento
de mantenimiento. La azatioprina y el metotrexato han demostrado ser
equivalentes117
tanto en eficacia como en las tasas de recidiva de la enfermedad. Otra
opción terapéutica es el micofenolato de mofetilo, que aunque ha
demostrado ser un buen fármaco inductor, en un estudio en el que se lo
comparó con la azatioprina no demostró superioridad respecto a ésta118, y por el contrario sí presentó mayores tasas de recidiva que la azatioprina.
La
plasmaféresis se introdujo por primera vez en los años setenta para
eliminar los inmunocomplejos circulantes en la enfermedad por
anticuerpos antimembrana basal glomerular119.
plasmaféresis se introdujo por primera vez en los años setenta para
eliminar los inmunocomplejos circulantes en la enfermedad por
anticuerpos antimembrana basal glomerular119.
El
planteamiento de esta técnica se basa en el descubrimiento de
anticuerpos circulantes (ANCA) asociados a vasculitis que producen daño
renal y pulmonar. Además de la retirada de la circulación sistémica de
dichos anticuerpos, se han visto otros aspectos beneficiosos de esta
técnica, como retirada de otros factores como complemento, fibrinógeno,
inmunoglobulinas, moléculas de adhesión y capacidad de reposición de
factores de coagulación. Además, se ha visto que puede mejorar la
función renal de estos pacientes evitando su paso a diálisis.
planteamiento de esta técnica se basa en el descubrimiento de
anticuerpos circulantes (ANCA) asociados a vasculitis que producen daño
renal y pulmonar. Además de la retirada de la circulación sistémica de
dichos anticuerpos, se han visto otros aspectos beneficiosos de esta
técnica, como retirada de otros factores como complemento, fibrinógeno,
inmunoglobulinas, moléculas de adhesión y capacidad de reposición de
factores de coagulación. Además, se ha visto que puede mejorar la
función renal de estos pacientes evitando su paso a diálisis.
Se
han realizado estudios en los diferentes tipos de vasculitis. En
pacientes con granulomatosis de Wegener se ha demostrado mejor función
renal en los sometidos a plasmaféresis120,
así como un aumento en la supervivencia asociada a causa renal. En
pacientes con PAM existen pocos datos, aunque algunos trabajos recientes
han mostrado una inducción a la remisión más rápida en pacientes con
plasmaféresis asociada a inmunosupresión121.
han realizado estudios en los diferentes tipos de vasculitis. En
pacientes con granulomatosis de Wegener se ha demostrado mejor función
renal en los sometidos a plasmaféresis120,
así como un aumento en la supervivencia asociada a causa renal. En
pacientes con PAM existen pocos datos, aunque algunos trabajos recientes
han mostrado una inducción a la remisión más rápida en pacientes con
plasmaféresis asociada a inmunosupresión121.
Donde
existe más evidencia sobre el uso de plasmaféresis es en los casos de
hemorragia alveolar pulmonar, aunque no existen ensayos clínicos
controlados. Se han reportado algunos datos contradictorios. Algunos
trabajos mostraron buenos resultados, con resolución de la hemorragia
alveolar difusa en el 100% de los pacientes, aunque un tercio de ellos
no presentaban afectación renal por la vasculitis122. En otro trabajo, en cambio, el tratamiento con plasmaféresis se asoció con un 50% de mortalidad tras 2 años123.
existe más evidencia sobre el uso de plasmaféresis es en los casos de
hemorragia alveolar pulmonar, aunque no existen ensayos clínicos
controlados. Se han reportado algunos datos contradictorios. Algunos
trabajos mostraron buenos resultados, con resolución de la hemorragia
alveolar difusa en el 100% de los pacientes, aunque un tercio de ellos
no presentaban afectación renal por la vasculitis122. En otro trabajo, en cambio, el tratamiento con plasmaféresis se asoció con un 50% de mortalidad tras 2 años123.
Con
todo esto, la plasmaféresis podría ser un tratamiento adyuvante a la
inmunosupresión durante la fase aguda en las vasculitis con afectación
moderada-grave, así como en los casos de enfermedad refractaria. Se
recomienda la combinación de plasmaféresis, corticoides y ciclofosfamida
en el tratamiento de enfermedad con afectación grave tras los datos
aportados por el estudio MEPEX124,
desarrollado en pacientes con vasculitis ANCA y afectación renal.
Aquellos en los que se realizó plasmaféresis (69%) presentaron menor
tasa de mortalidad y menor necesidad de diálisis.
Fármacos antifactor de necrosis tumoraltodo esto, la plasmaféresis podría ser un tratamiento adyuvante a la
inmunosupresión durante la fase aguda en las vasculitis con afectación
moderada-grave, así como en los casos de enfermedad refractaria. Se
recomienda la combinación de plasmaféresis, corticoides y ciclofosfamida
en el tratamiento de enfermedad con afectación grave tras los datos
aportados por el estudio MEPEX124,
desarrollado en pacientes con vasculitis ANCA y afectación renal.
Aquellos en los que se realizó plasmaféresis (69%) presentaron menor
tasa de mortalidad y menor necesidad de diálisis.
El
factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) se encuentra sobreexpresado en
las vasculitis. Debido a esto, se ha ensayado el tratamiento con
fármacos biológicos frente a este receptor. El infliximab, aprobado para
el tratamiento de otras enfermedades autoinmunes, ha demostrado buenos
resultados en la inducción a la remisión en pacientes con enfermedad
refractaria125,126. Sin embargo, no se ha visto que sea un tratamiento eficaz para el mantenimiento a medio o largo plazo127.
factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) se encuentra sobreexpresado en
las vasculitis. Debido a esto, se ha ensayado el tratamiento con
fármacos biológicos frente a este receptor. El infliximab, aprobado para
el tratamiento de otras enfermedades autoinmunes, ha demostrado buenos
resultados en la inducción a la remisión en pacientes con enfermedad
refractaria125,126. Sin embargo, no se ha visto que sea un tratamiento eficaz para el mantenimiento a medio o largo plazo127.
Son
pocos los trabajos realizados sobre él, y se precisa una mayor
experiencia clínica. En algún estudio con adalimumab únicamente se han
visto requerimientos menores de corticoides en el tratamiento conjunto
con ciclofosfamida en pacientes con vasculitis ANCA y afectación grace128.
Con este grupo de tratamientos, paradójicamente, hace poco se ha
descrito la aparición de algunos casos de vasculitis secundaria a
fármacos129.
Inmunoglobulinas intravenosaspocos los trabajos realizados sobre él, y se precisa una mayor
experiencia clínica. En algún estudio con adalimumab únicamente se han
visto requerimientos menores de corticoides en el tratamiento conjunto
con ciclofosfamida en pacientes con vasculitis ANCA y afectación grace128.
Con este grupo de tratamientos, paradójicamente, hace poco se ha
descrito la aparición de algunos casos de vasculitis secundaria a
fármacos129.
Se
han empleado inmunoglobulinas intravenosas como tratamiento, único o
tras el tratamiento estándar previo, para los casos de vasculitis con
enfermedad persistente, con el fin de mantener la remisión. El efecto de
las inmunoglobulinas intravenosas es limitado en el tiempo y podría ser
útil cuando existe contraindicación al resto de terapias130.
Hay trabajos con buenos resultados en vasculitis ANCA, con remisiones
en torno al 50% de la enfermedad en combinación con corticoesteroides
y/o otros inmunosupresores131,132.
Estudios más recientes ofrecen buenos datos, con tasas de remisión del
60% en la administración mensual de inmunoglobulinas junto con terapia
estándar en vasculitis con enfermedad recidivante133.
A la vista de estos resultados, y dada la buena tolerancia de las
mismas, el uso de inmunoglobulinas intravenosas, junto con el
tratamiento con corticoesteroides e inmunosupresores, puede ser
recomendable en pacientes con una recidiva de su vasculitis60.
Anticuerpo monoclonal anti-CD20 (rituximab)han empleado inmunoglobulinas intravenosas como tratamiento, único o
tras el tratamiento estándar previo, para los casos de vasculitis con
enfermedad persistente, con el fin de mantener la remisión. El efecto de
las inmunoglobulinas intravenosas es limitado en el tiempo y podría ser
útil cuando existe contraindicación al resto de terapias130.
Hay trabajos con buenos resultados en vasculitis ANCA, con remisiones
en torno al 50% de la enfermedad en combinación con corticoesteroides
y/o otros inmunosupresores131,132.
Estudios más recientes ofrecen buenos datos, con tasas de remisión del
60% en la administración mensual de inmunoglobulinas junto con terapia
estándar en vasculitis con enfermedad recidivante133.
A la vista de estos resultados, y dada la buena tolerancia de las
mismas, el uso de inmunoglobulinas intravenosas, junto con el
tratamiento con corticoesteroides e inmunosupresores, puede ser
recomendable en pacientes con una recidiva de su vasculitis60.
Los linfocitos B tienen un papel importante en la patogenia de las enfermedades autoinmunes, incluidas las vasculitis con ANCA134. Es conocido que el número de linfocitos circulantes se correlaciona con la actividad de la enfermedad.
El
rituximab es un anticuerpo monoclonal contra el antígeno CD20 expresado
en la superficie de los linfocitos B. Existen pocos trabajos sobre su
uso en vasculitis, pero con buenos resultados135.
Se ha empleado como tratamiento de inducción comparándolo con la
ciclofosfamida en vasculitis ANCA positivas, y demostró no ser inferior a
la ciclofosfamida incluso en pacientes con hemorragia alveolar136, y ha demostrado eficacia y pocos efectos secundarios en su uso como agente único137,138.
Estos buenos datos clínicos hacen que este tratamiento represente en la
actualidad una de las principales vías de estudio clínico para el
tratamiento de estas enfermedades.
Conclusiónrituximab es un anticuerpo monoclonal contra el antígeno CD20 expresado
en la superficie de los linfocitos B. Existen pocos trabajos sobre su
uso en vasculitis, pero con buenos resultados135.
Se ha empleado como tratamiento de inducción comparándolo con la
ciclofosfamida en vasculitis ANCA positivas, y demostró no ser inferior a
la ciclofosfamida incluso en pacientes con hemorragia alveolar136, y ha demostrado eficacia y pocos efectos secundarios en su uso como agente único137,138.
Estos buenos datos clínicos hacen que este tratamiento represente en la
actualidad una de las principales vías de estudio clínico para el
tratamiento de estas enfermedades.
La
afectación del tracto respiratorio es frecuente en algunos tipos de
vasculitis, fundamentalmente en las asociadas a ANCA. La presentación
clínica, radiológica e histopatológica también es variada y condiciona
la evolución. Es necesario, por tanto, una orientación clínica y
diagnóstica precoz ya que, gracias a los nuevos tratamientos, y a pesar
de ser enfermedades potencialmente graves, el pronóstico de estos
enfermos ha mejorado de manera considerable137.
Conflicto de interesesafectación del tracto respiratorio es frecuente en algunos tipos de
vasculitis, fundamentalmente en las asociadas a ANCA. La presentación
clínica, radiológica e histopatológica también es variada y condiciona
la evolución. Es necesario, por tanto, una orientación clínica y
diagnóstica precoz ya que, gracias a los nuevos tratamientos, y a pesar
de ser enfermedades potencialmente graves, el pronóstico de estos
enfermos ha mejorado de manera considerable137.
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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cyclophosphamide versus steroids and oral cyclophosphamide in the
treatment of generalized Wegener's granulomatosis
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