Vasculitis
1.Introducción
Las vasculitis comprenden un grupo heterogéneo de entidades relativamente
frecuentes (suponen 1 de cada 300 ingresos en un hospital universitario)
de etiologías y manifestaciones diversas, que se caracterizan por
la inflamación de los vasos sanguíneos, arterias, venas o ambos, lo cual compromete
su función con el desarrollo de isquemia y necrosis.
La inflamación vascular puede acompañarse de sintomatología
general (fiebre, astenia, afectación del estado general) y/o el
desarrollo de manifestaciones locales orgánicas dependientes del
órgano afecto por la vasculitis (afectación cutánea,
síntomas neurológicos, dolor abdominal, compromiso renal,
etc.). La piel y el tejido subcutáneo se afectan frecuentemente
en las vasculitis. Esta alta frecuencia de afectación es probablemente debida a
diversos factores incluyendo el gran número de vasos dermicos, la exposición al
frio y la presencia de fenómenos de estasis vascular que favorecerían el
desarrollo de vasculitis con afectación cutánea. Las vasculitis pueden manifestarse a nivel cutáneo de diversas
formas, desde cambios en la coloración, edema, púrpura, equímosis
y necrosis (úlceras), siendo la manifestación más frecuente el desarrollo
de púrpura palpable en extremidades inferiores. El desarrollo de una púrpura
palpable puede ser la manifestación de una vasculitis benigna de corta duración,
puramente cutánea a una manifestación cutánea de una vasculitis sistémica
que puede acompañarse de afectación orgánica con compromiso vital.
La elevada frecuencia de manifestaciones cutáneas de las vasculitis
hace que el reconocimiento de estas lesiones, sea importante para el diagnóstico
de las mismas.
frecuentes (suponen 1 de cada 300 ingresos en un hospital universitario)
de etiologías y manifestaciones diversas, que se caracterizan por
la inflamación de los vasos sanguíneos, arterias, venas o ambos, lo cual compromete
su función con el desarrollo de isquemia y necrosis.
La inflamación vascular puede acompañarse de sintomatología
general (fiebre, astenia, afectación del estado general) y/o el
desarrollo de manifestaciones locales orgánicas dependientes del
órgano afecto por la vasculitis (afectación cutánea,
síntomas neurológicos, dolor abdominal, compromiso renal,
etc.). La piel y el tejido subcutáneo se afectan frecuentemente
en las vasculitis. Esta alta frecuencia de afectación es probablemente debida a
diversos factores incluyendo el gran número de vasos dermicos, la exposición al
frio y la presencia de fenómenos de estasis vascular que favorecerían el
desarrollo de vasculitis con afectación cutánea. Las vasculitis pueden manifestarse a nivel cutáneo de diversas
formas, desde cambios en la coloración, edema, púrpura, equímosis
y necrosis (úlceras), siendo la manifestación más frecuente el desarrollo
de púrpura palpable en extremidades inferiores. El desarrollo de una púrpura
palpable puede ser la manifestación de una vasculitis benigna de corta duración,
puramente cutánea a una manifestación cutánea de una vasculitis sistémica
que puede acompañarse de afectación orgánica con compromiso vital.
La elevada frecuencia de manifestaciones cutáneas de las vasculitis
hace que el reconocimiento de estas lesiones, sea importante para el diagnóstico
de las mismas.
2.Patogénesis
El diagnóstico y la clasificación de las vasculitis se basa
especialmente en los mecanismos patogénicos que las producen. Se pueden clasificar las vasculitis en base a
los mecanismos de producción
que incluyen: la infección directa de los vasos, mecanismos inmunes
y vasculitis de causa desconocida (Tabla 1). La mayor parte de vasculitis
pueden catalogarse dentro de las causas infecciosas o en las inmunológicas.
Dado que el tratamiento de las vasculitis infecciosas es radicalmente diferente
del de las vasculitis mediadas por daño inmunológico, es
importante realizar la distinción entre las dos formas de vasculitis en
las fases iniciales de la valoración de estos enfermos. Es importante
descartar una causa infecciosa antes de instaurar un tratamiento inmunosupresor.
La mayoría de las vasculitis están mediadas por mecanismos inmunes, y se
clasifican según los 4 tipos de reacción de hipersensibilidad de Gell y Coombs:
especialmente en los mecanismos patogénicos que las producen. Se pueden clasificar las vasculitis en base a
los mecanismos de producción
que incluyen: la infección directa de los vasos, mecanismos inmunes
y vasculitis de causa desconocida (Tabla 1). La mayor parte de vasculitis
pueden catalogarse dentro de las causas infecciosas o en las inmunológicas.
Dado que el tratamiento de las vasculitis infecciosas es radicalmente diferente
del de las vasculitis mediadas por daño inmunológico, es
importante realizar la distinción entre las dos formas de vasculitis en
las fases iniciales de la valoración de estos enfermos. Es importante
descartar una causa infecciosa antes de instaurar un tratamiento inmunosupresor.
La mayoría de las vasculitis están mediadas por mecanismos inmunes, y se
clasifican según los 4 tipos de reacción de hipersensibilidad de Gell y Coombs:
Tabla 1 Mecanismos patogénicos de las vasculitis |
|
Tipo
I (vasculitis alérgica o anafiláctica: incluye las vasculitis
asociadas a estados atópicos, urticaria vasculitis y síndrome de
Churg-Strauss.
Se caracterizan por la presencia de niveles séricos y tisulares de IgE
elevados.
En la fase vasculítica se caracteriza por infiltración angiocéntrica de
los vasos por eosinófilos.
Tipo II (citotóxica o
citolítica):
vasculitis
mediadas por ANCA (granulomatosis de Wegener, poliangeitis microscópica
y síndrome de Churg-strauss). Los ANCA (anticuerpos anticitoplasma de
neutrófilos) son capaces de activar los neutrófilos y las células
endoteliales, así como inducir la apoptosis acelerada de los neutrófilos.
Anticuerpos anti-células endoteliales endoteliales (AECA). Los AECA pueden causar
vascultis por daño directo o por activación del complemento, están involucrados
en la enfermedad de Behçet y la enfermedad de Takayasu y tienen especificidad
por diferentes regiones vasculares, afectando a vasos de pequeño tamaño en la
enfermedad de Behçet y vasos de gran tamaño en la enfermedad de Takayasu.
Tipo III
(mediada por inmunocomplejos): el depósito de inmunocomplejos da lugar a
la
activación del complemento y liberación de los componentes C3 y C5, que
producen quimiotáxis de neutrófilos y liberación de enzimas
proteolíticas que dañan
la pared vascular. Es el grupo más amplio de vasculitis entre las que
encontramos la vasculitis leucocitoclástica
cutánea, el síndrome de Schonlein-Henoch y poliarteritis nodosa,
entre otras formas.
Tipo IV (citotóxica) vasculitis mediada por linfocitos
T: en este grupo se incluyen aquellas vasculitis granulomatosas que se
caracterizan por la presencia en la pared de los vasos de infiltrados inducidos
por linfocitos T, especialmente Th1, que serían responsables por medio de la
producción de interferon-γ, de la acumulación de macrófagos que fagocitarían las
fibras elásticas. En este grupo de vasculitis se encuentra la arteritis de la
temporal.
3.Clasificación
Las vasculitis son un grupo de síndromes heterogéneo que
sin embargo comparten varias manifestaciones entre ellas. No existe un
esquema de clasificación ideal de las vasculitis. Se pueden clasificar
en relación a si
sin embargo comparten varias manifestaciones entre ellas. No existe un
esquema de clasificación ideal de las vasculitis. Se pueden clasificar
en relación a si
son primarias o secundarias (tabla
2),
en relación al tamaño del vaso afecto y las características
histológicas encontradas en la histología (tabla
3 ) o
en base a los mecanismos patogénicos (tabla
4).
Todas estas clasificaciones son útiles para comprender los síndromes
vasculíticos, pero tienen varias limitaciones de índole clínica
e histológica. En la actualidad la nomenclatura utilizada es la que resultó de la conferencia de consenso internacional
en Chapel Hill, que integra datos sobre la etiologia, patogenesis, patologia,
demografia y manifestaciones clínicas, revisada en 2012 y resumida en la tabla
5..
vasculíticos, pero tienen varias limitaciones de índole clínica
e histológica. En la actualidad la nomenclatura utilizada es la que resultó de la conferencia de consenso internacional
en Chapel Hill, que integra datos sobre la etiologia, patogenesis, patologia,
demografia y manifestaciones clínicas, revisada en 2012 y resumida en la tabla
5..
4.Manifestaciones cutáneas de vasculitis
4.1.
Clinica: Las manifestaciones clínicas
cutáneas de las vasculitis en la piel orientan hacia el diagnóstico
de vasculitis,
pero no son especificas de ninguna entidad específica. Las lesiones cutáneas
son útiles como signo diagnóstico y su estudio histológico
y mediante inmunofluorescencia directa sirven para obtener confirmación
diagnóstica de vasculitis.
Las manifestaciones más
características son el desarrollo de púrpura palpable y de
nódulos, pero pueden observarse otras manifestaciones cutáneas
tales como petequias, equimosis, máculas eritematosas, lesiones
de urticaria, livedo reticularis, necrosis, ulceras, vesículas,
pústulas, ampollas, lesiones a tipo pioderma
gangrenoso, lesiones tipo eritema nodoso y lesiones a tipo síndrome
de Sweet. El predominio de una lesión clínica u otra vendrá
determinado por la localización del vaso afecto y por las características
del proceso inflamatorio.
Tabla 6
Manifestaciones cutáneas de las vasculitis
Púrpura
palpablePetequiasEquimosismáculas
eritematosasLivedo
reticularisNecrosisUlceras
VesículasPústulasAmpollasLesiones
a tipo pioderma gangrenosoLesiones
a tipo eritema multiformeLesiones
a tipo síndrome de SweetLas vasculitis con afectación
de vasos de pequeño calibre en la piel se manifiestan principalmente
por la púrpura, que con frecuencia es palpable y afecta principalmente
a extremidades inferiores (debido a la presión hidrostática). La púrpura
suele
desarrollarse en brotes sucesivos, inicialmente son máculas de
coloración rojiza, que evolucionan hacia placas
y pápulas, que pueden ser desde unos milímetros hasta
varios centímetros de diámetro. Las lesiones más grandes
son mas equimóticas que purpúricas. El color puede evolucionar desde
el rojo-purpúrico hasta parduzco, en relación a la evolución
de la degradación de la sangre extravasada. En algunos pacientes,
especialmente aquellos en los que la vasculitis mediada por inmunocomplejos
se acompaña de una gran activación de complemento pueden
dar lugar a focos de edema cutáneo que se manifiesta clínicamente
por brotes de urticaria, que generalmente dura mas de 24 horas y evoluciona
hacia lesiones purpúricas. Los nódulos suelen ser calientes,
tumefactos y rojos y pueden estar rodeados por lesiones de livedo reticulares.
Los nódulos cutáneos se observan en las vasculitis que afectan
a vasos de mayor calibre, como la poliarteritis nodosa - cutánea
o sistémica-, la granulomatosis de Wegener, el síndrome de
Churg-Strauss y la arteritis de células gigantes.4.2
Histología: El hallazgo histológico
más frecuente en las vasculitis es el de es una vasculitis
neutrofílica leucocitoclastica , que se caracteriza por la presencia
de infiltrado inflamatorio afectando a la pared vascular con presencia
de edema endotelial, infiltrado inflamatorio con predominio de polimorfonucleares
neutrófilos, leucocitoclasia (degranulación y fragmentación
de los polimorfonucleares dando lugar al polvo nuclear) hemorragia y trombosis.
El desarrollo de nódulos cutáneos en pacientes con vasculitis
pueden observarse en los casos en que existe un inflamación
cutánea o subcutánea centrada en un vaso. La realización
de estudios de inmunofluorescencia directa son útiles en el diagnóstico
de vasculitis ya que nos permiten la demostración de inmunoclomplejos
depositados en los vasos dérmicos y saber por que inmunoglobulina
están constituidos (IgG, IgM, IgA, C3 y/o fibrinogeno).
5.Síndromes vasculíticos
Las vasculitis que nos van a interesar más son las vasculitis
sistémicas primarias producidas por trastornos inmunes como la vasculitis o angeitis leucocitoclástica
cutánea, las vasculitis sistemicas primarias asociadas a ANCAS incluyendo la
granulomatosis de Wegener, la granulomatosis de Churg-Straus y la poliangeitis
microscopica, asi como las vasculitis sistemicas con afectación de vasos de gran
tamaño como arteritis temporal y la poliarteritis nodosa.
sistémicas primarias producidas por trastornos inmunes como la vasculitis o angeitis leucocitoclástica
cutánea, las vasculitis sistemicas primarias asociadas a ANCAS incluyendo la
granulomatosis de Wegener, la granulomatosis de Churg-Straus y la poliangeitis
microscopica, asi como las vasculitis sistemicas con afectación de vasos de gran
tamaño como arteritis temporal y la poliarteritis nodosa.
5.1. Vasculitis de vaso grande.
Arteritis
temporal (Vasculitis de células gigantes): La arteritis temporal es la
forma de vasculitis sistémica primaria de causa desconocida que afecta a arterias de calibre medio y gran calibre
afectando especialmente a las ramas extracraneales de la carótida.
Afecta especialmente a personas mayores de 50 años. Cursa con afectación segmentaria de los vasos, con
presencia de un infiltrado mononuclear -linfocítico y histiocítico-
afectando especialmente a la capa media de las arterias. Se clasifica dentro
de las vasculitis mediadas por linfocitos T, observándose en los vasos un
infiltrado de predomino CD4, Th1. Clínicamente se caracteriza por
síntomas asociados al proceso inflamatorio sistémico (fiebre, malestar general,
anorexia, depresion) y manifestaciones clínicas que reflejan la isquemia tisular
debida a la estenosis del vaso (cefalea, ceguera, tumefacción y ulceración del
cuero cabelludo, claudicación mandibular). Más de 2/3 de los
pacientes tienen cefalea que es también el sintoma inicial más frecuente, esta
cefalea suele ser de inicio brusco, intensa y de predominio temporal. El examen
físico puede mostrar una arteria temporal que se puede
visualizar con facilidad en forma de un cordón, doloroso y nodular
con el pulso disminuido o ausente . Los criterios diagnósticos
están resumidos en la
tabla 6. Un 50% de los pacientes asocia polimialgia
reumática, síndrome estrechamente relacionado con la arteritis
temporal y caracterizado por mialgias, tumefacción, dolor articular,
fiebre y pérdida de peso. Las lesiones cutáneas son raras
y consisten en el desarrollo de úlceras necróticas en el
territorio de la temporal y se asocian a una marcada estenosis de la luz
vascular.
El diagnóstico debe
realizarse en base a los hallazgos clínicos y confirmarse mediante
la biopsia de la arteria temporal. La
imagen histológica clásica se observa en el 50% de los
pacientes y muestra un infiltrado granulomatoso de las capas media e intima
de la arteria temporal. Otro 50% de pacientes no muestra los hallazgos
característicos, observándose una panarteritis con un infiltrado
inflamatorio mixto, con presencia de células mononucleadas y escasos
neutrófilos y eosinófilos. Una vez sospechado el diagnóstico debe
iniciarse el tratamiento de forma precoz para evitar las complicaciones oculares
(la pérdida completa o parcial de la visión de uno
o ambos ojos afecta al 20% de los pacientes y es un síntoma presente
en las fases iniciales de la enfermedad, -un 44% presentan episodios de
amaurosis fugax). La buena y rápida respuesta al tratamiento se
considera también criterio diagnóstico de esta entidad.
5.2Vasculitis de vaso mediano.
Poliarteritis nodosa (PAN): La
poliarteritis nodosa es una vasculitis sistémica primaria
en la que existe una vasculitis necrotizante de arterias de pequeño
y mediano calibre, con marcada afectación renal y visceral. La afectación
es segmentaria y tiene predilección por las zonas de bifurcación
vascular. Afecta principalmente a varones de mediana edad. Con frecuencia
asocia manifestaciones sistémicas generales como fiebre, mal estado
general y pérdida de peso. El 70% tienen afectación renal
(en forma de arteritis y/o glomerulonefritis, siendo esta la principal
causa de muerte), el 60% tienen afectación neurológica periférica
con un patrón de afectación de mononeuritis múltiple
o polineuropatía. El 50% tienen
afectación cutánea incluyendo el desarrollo de nódulos,
úlceras y livedo reticularis. En la PAN no existe afectación
de las arterias pulmonares. El origen de la PAN es desconocido, se
considera dentro de las vasculitis mediadas por inmunocomplejos (reacción
tipo III). Se han detectado antígenos de la hepatitis B hasta en
un 50% de los pacientes. El hallazgo de inmunocomplejos depositados a nivel
de la pared vascular diferencia la PAN de la poliangeitis microscópica.
Los cambios histológicos consisten en una inflamación transmural
pleomorfica con polimorfonucleares, necrosis fibrinoide, hemorragia y formación
de aneurismas. Los criterios diagnósticos de la PAN están
resumidos en la
tabla
7.
Existe una forma de poliarteritis nodosa limitada a la piel,
poliarteritis
nodosa cutánea , de curso benigno, donde la afectación
visceral está ausente, siendo las manifestaciones más frecuentes
el desarrollo de nódulos cutáneos, livedo reticularis y ulceración
cutánea.
5.3 Vasculitis de
vaso pequeño
vaso pequeño
5.3.1. Vasculitis sistémica primaria asociadas a ANCAAproximadamente un 5%
de pacientes que se presentan con vasculitis cutánea tienen una vasculitis
sistémica y alrededor de un 3% tienen una vasculitis sistémica asociada a ANCA.
Estas formas de vasculitis consitutuyen un grupo de enfermedades afectando a
vasos de pequeño y mediano calibre que incluyen la granulomatosis de Wegener, la
poliangeitis microscópica y el Síndrome de Churg-Strauss. Los ANCA son
anticuerpos dirigidos contra antígenos de los polimorfonucleares.
Existen 2 patrones de
ANCAS : el
patrón citoplasmático que incluye los anticuerpos contra
la proteinasa 3, y el patron periférico dirigido contra la mieloperoxidasa. En
la
actualidad se piensa que ciertas moléculas proinflamatorias como el TNF-α
y la IL-1 inducen la translocación de la proteinasa 3 y la mieloperoxidasa hacia
la superficie de los neutrófilos. Estos antígenos se unen a los ANCA, activando
a los neutrofilos y aumentando su adherencia a las células endoteliales
dando lugar al daño vascular.
granular citoplásmico (C-ANCA, PR3-ANCA, con especificidad ante
el antígeno citoplásmico proteinasa 3)
patrón perinuclear (p-ANCA, MPO-ANCA, con especificidad contra el
antígeno mieloperoxidasa)
Granulomatosis con
poliangeitis (antes vasculitis de Wegener): Es una vasculitis sistémica primaria caracterizada por la triada clínica
de
vasculitis granulomatosa del tracto superior e inferior,
glomerulonefritis y
grados variables de vasculitis de pequeño vaso. Los pacientes con GW
generalmente presentan síntomas de vías respiratorias superiores,
incluyendo
sinusitis, obstrucción y perforación nasal que puede dar lugar a una
deformidad en silla de montar. Otros síntomas frecuentes incluyen otitis
media,
dolor de oído y disminución de la capacidad auditiva. La afectación
pulmonar
puede manifestarse en forma de tos productiva y hemoptisis o puede ser
asintomática. La afectación renal en forma de glomerulonefritis
determina
el pronóstico de los enfermos. Al menos el 50% de los pacientes tienen
afectación mucocutánea que puede ser la forma de presentación hasta en
un 12% de
casos. Las manifestaciones cutáneas pueden ser de 3 tipos: 1)púrpura
palpable
como manifestación de una vasculitis leucocitoclástica de pequeño vaso,
2)
nódulos subcutáneos y úlceras como manifestación de una vasculitis de
mediano
vaso y 3) lesiones polimorfas que incluyen pápulas y nódulos necróticos
en las
áreas periarticulares, úlceras a tipo pioderma gangrenoso y lesiones de
hiperplasia gingival granulomatosa. La afectación cutánea en la
granulomatosis
de Wegener se asocia con afectación sistémica activa y progresiva. Los
criterios para el diagnóstico de la GW están
resumidos en la
tabla 8. La granulomatosis de Wegener se asocia de forma específica con la
presencia de ANCA con especificidad contra la proteinasa 3, con patrón
citoplásmico. en los pacientes con enfermedad activa tiene una alta sensibilidad
y especifidad.
Vasculitis granulomatosa y alérgica de Churg-Strauss:
La enfermedad de Churg-Strauss es una vasculitis
sistémica primaria rara que se observa en pacientes con asma. Se caracteriza por afectar a vasos
de tamaños variables con formación de granulomas intra y
extravasculares -con intensa presencia de eosinófilos en el infiltrado-
y por afectar a pacientes con historia de asma, atopia y eosinofilia periférica.
El síndrome de Churg-strauss está considerado resultado de
una reacción de hipersensibilidad tipo I, en el cual la proliferación de linfocitos
CD4+, TH2 estimulada por diversos alergenos -inhalados, vacunas,
medicaciones o infecciones. Los linfocitos TH2 producen interleucina
4, 5 y 13 que estimulan la acumulación de mastocitos, basófilos
y especialmente eosinófilos que producen el daño tisular
Suele asociar sintomatología sistémica con fiebre, mal estado
general y pérdida de peso. La manifestación clínica
principal e inicial es el desarrollo de asma, que suele afectar a
personas con antecedentes de atopia (bronquitis asmática, rinitis
o conjuntivitis alérgica y dermatitis). En un segundo estadio las crisis asmáticas
se agravan y suelen acompañarse de
infiltrados pulmonares con alteraciones radiológicas y eosinofilia
periférica y en un tercer estadio se desarrollan signos y síntomas propios de
una vasculitis, solo en este último estadio es posible realizar el diagnóstico
del síndrome. El 50% de
los pacientes fallecen por afectación cardíaca de la enfermedad.
El 70% de los pacientes desarrollan
lesiones
cutáneas en forma de nódulos cutáneos y subcutáneos,
denominados granulomas extravasculares de Churg-Strauss, que pueden observarse
tanto en la vasculitis de Churg Strauss como en otras enfermedades reumáticas.
Otras lesiones cutáneas incluyen el desarrollo de púrpura
palpable y livedo reticularis. El 75% de los pacientes desarrollan manifestaciones
neurológicas. La analítica más característica
muestra una eosinofília periférica con valores de entre 5
y 10x109 eosinófilos/L. El nivel de eosinofilia es un
buen marcador para el tratamiento de la enfermedad. El diagnostico de vasculitis
puede sugerirse ante la presencia de asma, eosinofilia, infiltrados pulmonares
y datos de afectación multisistémica en pacientes con antecedentes
atópicos. Los criterios diagnósticos del Síndrome
de Churg-Strauss están resumidos en la
tabla
9.(ver caso NEJM )
Poliangeitis microscópica:
Forma de vasculitis de pequeño vaso que se asocia frecuentemente a enfermedad
renal rápidamente progresiva (glomerulonefritis necrotizante segmentaria focal),
afectación cutánea (>75% púrpura palpable), presencia de anticuerpos contra
p-ANCA, en ausencia de granulomas extravasculares y depósitos de inmunocomplejos
en la inmunofluorescencia directa. La poliangeitis microscopica tiene un
pronostico peor que las otras formas de vasculitis asociadas a ANCAS con una
supervivencia a los 5 años del 45%. .
5.3.2. Vasculitis por
inmunocomplejos (tabla
10.)
inmunocomplejos (tabla
10.)
Síndrome de
Henoch-Schonlein:
Es la forma más frecuente de vasculitis en niños. Se caracteriza por el
desarrollo de rash purpúrico, artralgia/artritis, afectación gastrointestinal y
nefritis. Las lesiones clínicas son polimorfas las
lesiones más características son de púrpura palpable,
pero pueden desarrollar pápulas, urticaria, angioedema, vesículas,
necrosis y livedo reticulares. Las lesiones afectan principalmente a miembros
inferiores y glúteos. Las lesiones cursan a brotes. Ocasionalmente
pueden acompañarse de fiebre, malestar, artralgias o mialgias. En
general suele reservarse la clasificación en este síndrome para aquellos casos en que
se demuestra la presencia de inmunocomplejos circulantes de clase IgA o
la presencia de depósitos inmunes en piel de clase IgA
Urticaria vasculitis:
se caracteriza por el desarollo de lesiones cutáneas en forma de habón que a
diferencia de lo que ocurre en la urticaria aguda tienen a perdurar con duración
de más de 24 horas, deja pigmentación residual, generalmente se asocia con
sensación de quemazon más que con picor, suele asociar síntomas sistémicos como
fiebre, angioedema, artralgias y artritis y dolor abdomina. Hasta un 30% de
pacientes asocian hipocomplementemia y su presencia se asocia con una mayor
gravedad.
Vasculitis crioglobulinemica: Las
crioglobulinas son inmunoglobulinas que precipitan con el frio y que
producen daño orgánico por dos mecanismos principales, la oclusión vascular
(síndrome de hiperviscosidad, principalmente en la crioglobulinemia tipo I y por
mecanismos inmunes principalmente en las crioglobulinemias mixtas. Existen 3
tipos básicos de crioglobulinemias, el tipo I monoclonal IgM o IgG, el tipo II
mixta monoclonal IgM y polilclonal IgG y el tipo III mixta policlonal IgG e IgM.
Las crioglobulinas se relacionan con diversas patologías que incluyen
infecciones, enfermedades autoinmunes y neoplasias siendo la más frecuente la
infección por virus de la
hepatitis C.
El porcentaje de pacientes con crioglobulinemia que desarrolla lesiones clínicas
varía desde el 2 al 50% de los pacientes, siendo los hallazgos clínicos más
característicos la triada de púrpura, artralgias y debilidad que son las
manifestaciones debutantes en el 80% de los pacientes, siendo la
púrpura
la manifestación más característica. Otras manifestaciones cutáneas incluyen
úlceras, generalmenet alrededor del maleolo y lesiones isquémicas. El desarrollo
de úlceras cutáneas y lesiones de gangrena digital empeoran el pronóstico con un
mayor riesgo de infección, sepsis y muerte.
5.4 Vasculitis de órgano único
Vasculitis por hipersensibilidad o vasculitis leucocitoclastica cutáneaEl término de vasculitis
leucocitoclastica o necrotizante cutánea engloba un grupo amplio
y heterogéneo de síndromes que se caracterizan por la inflamación,
mediada por inmunocomplejos, de vasos capilares, vénulas y ocasionalmente
arteriolas cutáneas, con cambios histológicos que se
describen bajo el término de vasculitis leucocitoclástica
(edema endotelial, infiltración por polimorfonucleares, cariorexis,
hemorragia y trombosis).
Incidencia: La vasculitis por hipersensibilidad es la forma
más frecuente de vasculitis, representando entre el 17-29% de los
casos de vasculitis. Puede afectar a cualquier edad, el 10% de los afectos
son niños. Clínica: Las manifestaciones clínicas más
frecuentes son dermatológicas. Más del 95% de los pacientes
desarrollan púrpura palpable. Otras manifestaciones clínicas
incluyen urticaria, eritema multiforme y livedo reticularis. Las lesiones
cutáneas suelen tener una distribución simétrica afectando
a áreas acras y de declive, inicialmente pueden no ser purpúricas
y en su progresión desde pequeñas pápulas purpúricas
pueden aumentar de tamaño y evolucionar hasta formar placas de varios
centímetros y desarrollar vesículas y ulceración.
Etiología: El mecanismo principal de producción
es el depósito de inmunocomplejos. Estos inmunocomplejos pueden
activar el sistema de complemento, produciendo la fracción C3 y
C5, lo que produce la quimiotaxis de polimorfonucleares, los cuales liberan
enzimas lisosomales que producen el daño tisular. El origen de los
complejos Ag-Ac es idiopática en el 50% de los casos. Un 20% se asocian a
infecciones especialmente víricas y bacterianas, un 22% se asocian a medicaciones
y un porcentaje menor a enfermedades del tejido conectivo (12%) y a antigenos
tumorales (<5%) especialmente de origen linfoproliferativo o mieloproliferativo.
Histologia: El estudio histológico de las lesiones de
púrpura palpable demuestra una vasculitis leucocitoclástica
que consiste en la presencia de inflamación centrada en un vaso
con edema endotelial, necrosis fibrinoide de los vasos capilares, e infiltrado
inflamatorio de predominio polimorfonuclear, con fragmentación de
los núcleos (leucocitoclasia), hemorragia y trombosis. Los
estudios de
inmunofluorescencia directa pueden demostrar la presencia de inmunoglobulinas,
complemento y firbrinogeno en los vasos dérmicos.
6.Actitud diagnóstica ante una vasculitis con manifestaciones cutáneas
Con frecuencia los pacientes
con vasculitis debutan con lesiones cutáneas, especialmente
púrpura palpable. Las manifestaciones clínicas y patológicas
de las vasculitis en piel no son específicas para ningún
tipo de vasculitis, por ejemplo, la púrpura palpable que es resultado
de la inflamación de un vaso en dermis puede ser originada por una
vasculitis infecciosa (pe vasculitis por neiseria), por una vasculitis
mediada por inmunoclomplejos ( vgr: la enfermedad del suero, las vasculitis
por crioglobulinemia, o la púrpura de Henoch Schonlein), por una
vasculitis asociada a ANCA ( granulomatosis de Wegener, poliangeritis microscópica,),
una vasculitis alérgica (por una reacción medicamentosa)
una vasculitis asociada a un enfermedad reumática (vgr: lupus eritematoso,
arteritis reumatoide y síndrome de Sjogren) . De la misma manera,
los nódulos cutáneos y subcutáneos inflamatorios pueden
ser originados por una variedad de vasculitis, incluyendo la poliarteritis
nodosa, la poliangitis microscópica, la granulomatosis de Wegener,
el síndrome de Churg-strauss. Cuando existe la sospecha clínica
de que estamos ante una vasculitis los pacientes deben ser estudiados de
forma minuciosa para determinar la etiología de la vasculitis, la
extensión de la afectación vascular y para establecer el
tratamiento adecuado.
Los estudios clínicos a realizar cuando se sospecha el diagnóstico
de vasculitis cutánea deben estar dirigidos de la siguiente manera
(Figura 1). Se han descrito diversos algoritmos
diagnósticos que deben ser aplicados en grupos grandes de pacientes para
comprobar su capacidad diagnóstica.
Confirmar el diagnóstico de vasculitis
mediante la realización de una biopsia cutánea para tener el
diagnóstico
definitivo de vasculitis, ver el tipo de infiltrado, el tamaño del vaso
afecto y realizar estudios de
inmunofluorescencia directa para demostrar la presencia de inmunocomplejos.
Examinar la afectación de los órganos sistémicos para
establecer si existe afectación cutánea o sistémica.
Estudiar las posibles causas, intentado determinar si es una vasculitis
primaria (dentro de los síndromes de vasculitis primarios) o secundaria
y establecer el tratamiento.
Pasos
a realizar ante una vasculitis cutánea
Descartar una causa infecciosa
: dado que el tratamiento de las vasculitis por infección directa
de los vasos (vasculitis séptica) es completamente diferente de
las vasculitis mediada inmunológicamente, esta causa debe ser descartada
en el inicio de la valoración de un enfermo con vasculitis.
Si se determina que es una vasculitis mediada inmunológicamente
debe determinarse si es de tipo III, mediada por inmunocomplejos y deben
buscarse el origen de estos inmunocomplejos, que puede ser exógeno
(medicación, infección, proteínas) o exógeno
(DNA, inmunoglobulinas, antígenos tumorales). La determinación
de la existencia de la formación de inmunocomplejos como causa de
la vasculitis es tranquilizadora ya que aumenta las posibilidades de que
la vasculitis sea autolimitada y facilita la retirada de la fuente del
antígeno (bien por retirada de la medicación o por tratamiento
de la enfermedad de base).
En relación a la clínica del paciente, se establecerá
una serie de exploraciones para determinar la afectación sistémica.
Los signos y síntomas que sugieren vasculitis en otros órganos
Afectación muscular: Mialgias con elevación de enzimas musculares
Afectación digestiva: Dolor abdominal con sangre oculta en feces
o elevación de enzimas pancreáticos
Afectación cardiaca: Angina con elevación de enzimas micocardicos
Afectación renal: Hematuria con proteinuria
Afectación de nervios periféricos: Mononeuritis múltiple
con defectos en la conducción nerviosa
Afectación de sistema nervioso central: Disfunción cerebral
o visual
Test serológicos: ANA, Crioglobulinas, Anticuerpos anti hepatitis
B y C, ANCA, y Niveles de complemento.
Lógicamente la profundidad de la búsqueda de una enfermedad
sistémica, debe estar razonada y justificada por la presentación
clínica del paciente. Por ejemplo, un paciente con una buena evidencia
clínica de una respuesta alérgica a una medicación
y sin manifestaciones sistémicas, no hará levantar el mismo
grado de sospecha de una vasculitis sistémica que un paciente con
vasculitis cutánea, que esta afecto de dolor abdominal, mialgias
y enfermedad neuropatica y que además no ha ingerido ninguna medicación.
sistémica, debe estar razonada y justificada por la presentación
clínica del paciente. Por ejemplo, un paciente con una buena evidencia
clínica de una respuesta alérgica a una medicación
y sin manifestaciones sistémicas, no hará levantar el mismo
grado de sospecha de una vasculitis sistémica que un paciente con
vasculitis cutánea, que esta afecto de dolor abdominal, mialgias
y enfermedad neuropatica y que además no ha ingerido ninguna medicación.
Tratamiento de las vasculitis leucocitoclástica cutánea
En muchos pacientes la vasculitis de pequeño vaso va a tener un
curso relativamente benigno, autolimitado, especialmente si la enfermedad
está limitada a la piel. Sin embargo, los pacientes con enfermedad
agresiva como los pacientes con vasculitis de pequeño vaso asociado
a ANCAS necesita iniciar el tratamiento de forma rápida y agresiva.
curso relativamente benigno, autolimitado, especialmente si la enfermedad
está limitada a la piel. Sin embargo, los pacientes con enfermedad
agresiva como los pacientes con vasculitis de pequeño vaso asociado
a ANCAS necesita iniciar el tratamiento de forma rápida y agresiva.
1-De soporte: reposo, elevación de las partes declives
y protección frente a traumatismos y frío
2-Antiinflamatorios: corticoides tópicos, antiinflamatorios
no esteroideos: Indometacina,
3-Antiagregantes plaquetarios: aspirina, dipiridamol.
4-Sistémicos: corticoides sistémicos y medicaciones inmunosupresoras.
Panicultis y eritema nodoso
La paniculitis, consiste en el
desarrollo de lesiones inflamatorias afectando al tejido adiposo. se presenta
clínicamente como nódulos subcutáneos y suele ser un signo de
enfermedad sistémica. Hay varias formas de paniculitis, como el eritema nudoso
(, el eritema indurado-vasculitis nodular, el lupus profundo, la
lipodermatoesclerosis, el déficit de antitripsina 1, la paniculitis artefacta y
la necrosis grasa debida a enfermedad pancreática o paniculitis pancreática.. La
forma más frecuente de paniculitis es el eritema nodoso
El eritema nodoso : El eritema nudoso es una erupción eritematosa nodular que generalmente se desarrollo de lesiones inflamatorias afectando al tejido adiposo. se presenta
clínicamente como nódulos subcutáneos y suele ser un signo de
enfermedad sistémica. Hay varias formas de paniculitis, como el eritema nudoso
(, el eritema indurado-vasculitis nodular, el lupus profundo, la
lipodermatoesclerosis, el déficit de antitripsina 1, la paniculitis artefacta y
la necrosis grasa debida a enfermedad pancreática o paniculitis pancreática.. La
forma más frecuente de paniculitis es el eritema nodoso
localiza de extensión de las extremidades inferiores y con menor frecuencia
glúteos y extremidades superiores. El EN representa una reacción de
hipersensibilidad a una variedad de estímulos antigénicos y puede observarse en
asociación con varias enfermedades (infecciones-estreptocócicas y con menor
frecuencia por M. tuberculosis-, enfermedades autoinmunes y neoplasias) y así
como efecto secundario de diversas medicaciones (sulfonamidas, anticonceptivos
orales). Aproximadamente el 55% de los casos son idiopáticos. El EN es más
frecuente en mujeres con una relación M:V
5:1, especialmente entre los 18 y los 35 años.
Manifestaciones y curso clínico: Suele cursar con síntomas prodrómicos en forma de mal estado general o
cansancio. Es frecuente la historia de infección de vías respiratorias
superiores unas semanas previas al desarrollo de las lesiones de eritema nodoso.
PUede cursar con fiebre de bajo grado y manifestaciones sistémicas en forma de
artralgias y artritis. Clínicamente se caracteriza por la aparición de lesiones nodulares, eritemato-edematosas
de distribución errática, afectando a ambas piernas. Las lesiones son
tumefactas, dolorosas al tacto y se acompañan de edema maleolar. Lesiones con
semejante característica clínica pueden observarse en los brazos. En su
evolución las lesiones adquieren un color oscuro o azulado y suelen remitir,
pudiendo aparecer nuevas lesiones ya que la enfermedad puede persistir largo
tiempo. El desarrollo clínico de lesiones nodulares inflamatorias no ulceradas
es suficiente para establecer el diagnóstico. En casos especiales puede
realizarse una biopsia que debe ser profunda para incluir tejido adiposo,
que mostrará una reacción inflamatoria que predominará en los septos
interlobulillares sin vasculitis. En relación a la cronologia de la lesión el
infiltrado será agudo con presencia de polimorfonucleares o granulomatoso en las
lesiones más crónicas.
Patogenia y etiología:
El eritema nodoso es probablemente una reacción de hipersensibilidad retardada a
una variedad de antígenos conocidos o no y se ha relacionado con diversas
enfermedades (tabla). El 30% de los casos son idiopáticos, seguidos de la
asociación a enfermedades estreptocócicas y la sarcoidosis en adultos.
| Causas más frecuentes de eritema nodoso |
|
cuando se diagnostica un eritema nodoso debe realizarse un estudio clínico y
analítico en relación a la anamnesis obtenida incluyendo cultivo de orofaringe,
coprocultivo, niveles de ASLO y Rx Tórax.
Tratamiento:
El eritema nodoso en la mayoría de los casos es una enfermedad
autolimitada y no
requiere sólo un alivio sintomático con salicilatos, vendaje compresivo y
reposo en cama. La indometacina (250 mg tres veces al día) o el
naproxeno (250 mg
dos veces al día) puede ser más eficaz que la aspirina.
El eritema indurado y la vasculitis nodular comparten un cuadro histológico
similar y, según expertos, representan el espectro clínico de una sola entidad
patológica; más adelante se separaron y esta última casi siempre es idiopática y
la primera se vincula con la presencia de DNA de M. tuberculosis.. Las lesiones del lupus profundo se
encuentran principalmente en la cara, la parte superior de las extremidades
superiores y las nalgas (zonas de abundante grasa) y se observan tanto en las
modalidades cutáneas como sistémicas de lupus. La paniculitis pancreática es una manifestación rara de la enfermedad
pancreática. Afecta a un 2-3% de los pacientes con trastornos pancreáticos,
incluyendo más comúnmente pancreatitis aguda y crónica, especialmente en
relación con el consumo de alcohol, así como carcinoma de páncreas. La
liberación de enzimas pancreáticas, especialmente amilasa y lipasa, conduce a la
necrosis grasa subcutánea. La paniculitisse manifiesta como nódulos eritematosos,
violáceos localizados especialmente en extremidades inferiores que con
frecuencia se ulceran. La asociación con afectación clínica y analítica
pancreatica orienta al diagnóstico que debe confirmarse mediante el estudio
histológico que muestra un hallazgo patognomónico consistente en la necrosis
eosinofílica con presencia de adipocitos necroticos anucleares (células
fantasma) y focos de calcificación.
bibliografia
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