Tema 8.- Traumatismos craneoencefálicos - TCE - Unidad de Neurocirugia RGS

Tema 8.- Traumatismos craneoencefálicos - TCE - Unidad de Neurocirugia RGS

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Anatomía y función de la corteza cerebral humana. Áreas de Brodman

Conferencia dada por el doctor Rafael García de Sola en el II Curso sobre Radiocirugía. VII Congreso de la Sociedad Española de Radiocirugía. Baiona. 28 de febrero de 2002.

Corteza Cerebral: INTRODUCCIÓN

El
objetivo de este trabajo es dar una visión general y esquematizada de
las principales funciones de la corteza cerebral humana, con importancia
en la práctica clínica diaria.

En un primer apartado se revisarán
los antecedentes históricos en el conocimiento de la función cortical
para, a continuación, revisar las principales metodologías mediante las
cuales se ha llegado a los conocimientos actuales.

En un segundo
apartado, se actualizarán las principales nociones anatomo-funcionales,
de acuerdo con las diferentes regiones o áreas corticales para,
finalmente, dar una breve visión del futuro que se está abriendo en este
campo.

RECUERDO HISTORICO

A principios del siglo pasado, un gran cirujano general, F. KRAUSE, inició una metodología de exploración de la corteza cerebral
humana mediante estimulación eléctrica del cerebro expuesto, publicando
un esquema de las principales regiones en las que obtenía respuesta
tras estimulación con corriente farádica (Fig.1).

Fig. 1.- Esquema de áreas de función cortical, según Krause

Fue el primer intento serio y reglado de intervenir pacientes con lesiones cerebrales que producían epilepsia.

Este trabajo vino precedido por los esfuerzos previos de investigadores como K. BRODMAN
(1868-1918), que dividió la corteza cerebral en más de 40 áreas (Fig.
2), de acuerdo con las diferencias estructurales microscópicas que
encontró. O de clínicos como J. H. JACKSON, P. BROCA o C. WERNICKE
que, a finales del siglo XIX, iniciaron e impulsaron los conceptos
científicos de localización anatomo-clínica en el sistema nervioso
central.

Fig. 2.- Areas de Brodman

Poco después de F. KRAUSE, en la década de los 30, O. FOERSTER
(Fig. 3) amplía y sistematiza aún mejor las regiones corticales en las
que se obtienen respuestas a la estimulación eléctrica. De hecho fue el
primero en describir la distribución topográfica en el área rolándica,
que después quedará, sin embargo, registrada en la historia de la
Medicina con la denominación de Homúnculo de Penfield.

Esto probablemente se debió a que W. PENFIELD, junto con H. JASPER generaron toda una metodología de exploración de la corteza cerebral
humana (Electrocorticografía [ECoG]), con la finalidad de intervenir
quirúrgicamente a pacientes con epilepsia incontrolable, obteniendo un
alto porcentaje de pacientes libres de crisis (superior al 50%). Crearon
el Instituto Neurológico de Montreal y aún hoy día perdura la actividad
e influencia sobre la Cirugía de la Epilepsia de dicha Escuela de
Montreal.

Fig. 3.- Areas funcionales de Foester

W.
Penfield y H. Jasper no sólo dieron lugar al referido Homúnculo
(Fig.4), sino que también describieron y sistematizaron otras muchas
regiones de respuesta funcional a la estimulación eléctrica, como
después veremos.

Fig. 4.- Homúnculo de Penfield-Jasper

Homúnculo de Penfield

En
los años 60, en el Hospital Sainte Anne de París, de nuevo la
conjunción de los esfuerzos de un neurocirujano con un neurofisiólogo,
J. TALAIRACH y J. BANCAUD, dio lugar a
toda una metodología de integración de imágenes, denominada
Estereoencefalografía (SEG), que unificaba en un solo mapa individual
los datos aportados por la neumoencefalografía, ventriculografía y
arteriografía, realizadas en condiciones estereotáxicas. La finalidad
era planear la implantación de electrodos profundos y realizar estudios
EEG tridimensionales en los pacientes con epilepsia incontrolable. Esta
metodología, que denominaron Estereoelectroencefalografía (SEEG),
permitió profundizar en la sistematización de las correlaciones
anatomo-funcionales en la corteza cerebral humana.

Fig. 5.- Areas de Brodman, dentro del cuadriculado anatomo-funcional de Talairach

METODOLOGÍAS DE ESTUDIO DE LA FUNCION CORTICAL

Para llegar a los conocimientos actuales sobre la función de la corteza cerebral, se han aprovechado y hecho uso de diferentes circunstancias y metodologías, entre las que destacaremos:

I.- ESTIMULACIÓN ELECTRICA

En
este aspecto podemos diferenciar tres tipos de circunstancias clínicas,
habituales en la Cirugía de la Corteza Cerebral (Epilepsia, Tumores,
Malformaciones Vasculares…).

A.- Estimulación eléctrica neuronal.-
En primer lugar, el hecho natural de que una persona pueda padecer una
epilepsia parcial o focal. En este caso hay una zona cerebral
determinada que ocasionalmente provoca la excitación de determinadas
áreas corticales, de forma secuencial a medida que se difunde la
descarga epiléptica. Si tenemos la tecnología y metodología precisa para
conocer, detectar y seguir esta descarga epiléptica, con toda su
secuencia electro-clínica, podremos aprovechar este fenómeno de la
naturaleza para obtener conocimientos anatomo-funcionales; aparte de
servir para detectar el foco epileptógeno en orden a su resección
quirúrgica.

B.- Estimulación eléctrica cortical.-
En segundo lugar, se tiene la posibilidad de estimular directamente la
corteza cerebral, mediante el paso de corriente eléctrica. Esto nos
aportará el conocimiento de áreas eferentes motoras o aferentes
sensoriales, aparte de áreas de asociación corticales.

C.- Estimulación eléctrica periférica.-
Por último, la estimulación de zonas periféricas y la recogida adecuada
del estímulo o activación de las neuronas corticales aferentes
(potenciales evocados), nos dará la localización funcional de las
diferentes áreas somato-sensoriales.

Todo lo anterior, a su vez, puede realizarse en el contexto de las dos metodologías ya expuestas de exploración cortical: La  Electrocorticografía de Penfield y Jasper, o la Estereoelectroencefalografía de Talairach y Bancaud:

Electrocorticografía (ECoG)

Se
trata de registrar la actividad eléctrica de la corteza cerebral,
mediante la colocación sobre su superficie de electrodos conectados a un
electroencefalógrafo. Estos electrodos pueden estar sobre un equipo
denominado electrocorticógrafo, que consiste en electrodos flexibles y
movibles, en número de 20 y sobre un soporte que se sujeta al borde óseo
de la craneotomía (Fig. 6). Tiene el inconveniente de que es difícil de
reconocer la disposición de los electrodos en las diferentes secuencias
de exploración.

Fig. 6.- Electrocorticógrafo

Hoy
día se utilizan mantas o redes de electrodos (Fig. 7), que son más
fáciles de colocar, incluso en cara interna o basal cortical, aparte de
que es más sencillo el reconocimiento de su localización previa en las
diferentes fases de la exploración.

Fig. 7.- Mantas de electrodos subdurales

La
exploración electrocorticográfica se puede realizar de forma aguda,
como la llevaban a cabo Penfield y Jasper, con el enfermo despierto.
Pero hoy día se tiene tendencia a la ECoG crónica, tras implantar
electrodos subdurales (Fig.8). Esto permite tener al paciente en
condiciones más idóneas para su estudio.

Fig. 8.- Rx de control de un paciente con electrodos subdurales

Estereoelectroencefalografía (SEEG)

Talairach
y Bancaud dieron un paso más en la capacidad de exploración de la
corteza cerebral en el paciente epiléptico, al proponer una metodología
muy compleja de integración de imágenes para implantación de electrodos
profundos. Esta metodología consiste esencialmente en 4 bloques de
actuaciones:

1º.- Estereoencefalografía (SEG).
Precisaba un equipamiento estereotáxico especial con un quirófano
adecuadamente acondicionado para realizar neumoencefalografía,
ventriculografía y arteriografía en condiciones estereotáxicas. Los
datos eran pasados a un mapa individual en el que se superponían las
imágenes radiológicas obtenidas.

El mapa individual era
cuadriculado de forma especial, de acuerdo con una línea de base
intercomisural (Comisura anterior-Comisura posterior o línea CA-CA)
(Fig.9).

Fig. 9.- Mapa SEG de un paciente con epilepsia del área motriz suplementaria

2º.- Esto permite correlacionar los datos de cada paciente con el Atlas estereotáxico de Talairach
(Fig.10). Con este proceso se puede obtener una importante orientación
sobre la localización precisa de las áreas funcionales de cada paciente.

Fig.
10.- Areas de Brodman en cara interna, de acuerdo con el Atlas
Estereotáxico de Talairach. Localización de las áreas 6 y 8 de Brodman y
correlación con la zona cortical extirpada en el paciente de la figura 9

3º.-  Proceso de normalización.-
Si la línea CA-CP se iguala en todos los esquemas, podemos superpone
los estudios de todos nuestros pacientes y obtener una idea muy clara de
la función de las diferentes zonas corticales (Fig.11).

Fig.
11.- Proceso de normalización con 12 de nuestros pacientes. Se han
superpuesto las zonas donde se registraron el inicio de las crisis
epilépticas. La zona más oscura es la zona de mayor coincidencia. Está
sobre la cuadrícula D3, muy similar a la imagen referida por Talairach
(Fig. 12).

Fig.
12.- Zona de máxima probabilidad de obtener el inicio de crisis, en
epilepsias de área motriz suplementaria, según Talairach y Bancaud.

4º.- Exploración SEEG aguda y crónica.-
De acuerdo con los estudios electroclínicos realizados al paciente,
sobre el posible origen y vías de irradiación de la descarga epiléptica,
se planea la implantación de electrodos profundos. Para este
planteamiento ayudan de forma extraordinaria los conocimientos dados por
el mapa individual, al atlas estereotáxico y los datos de nuestra
propia experiencia, tras los procesos de normalización ya referidos.

En
la Fig. 9 se añade la información sobre localización de electrodos y la
zona quirúrgica a extirpar, que corresponde a lo referido por
Talairach. Hay que destacar que, por ejemplo, no hay exploración de
neuroimagen que nos permita detectar la localización precisa de esta
área motriz suplementaria, si no es realizando todo este proceso.

En
la Fig. 13 se expone una imagen del paciente de la Fig. 9, al que se le
realizó una exploración aguda con electrodos profundos (SEEG aguda).

Fig. 13.- Control Rx de electrodos profundos (sistema de implantación de electrodos rígidos, disponibles en los años 80)

En
la actualidad, la tecnología de fabricación de electrodos ha progresado
mucho, lo que nos permite realizar estudios SEEG crónicos (Fig. 14).

Fig. 14.- Control Rx de electrodos profundos (sistema de implantación de electrodos flexibles, disponibles en la actualidad).

En
la siguientes figuras se presentan esquemas de actuación para realizar
la estimulación funcional del córtex cerebral y la recogida de respuesta
motora, así como la forma de obtener potenciales evocados corticales
tras estimulación eléctrica periférica. Todo esto de acuerdo con la
metodología puesta en marcha por el Dr. J.Pastor en nuestra Unidad de
Neurocirugía.

Fig. 15.- Esquema del sistema de estimulación motora cortical

Fig. 16.- Ejemplo de estimulación motor acortical y respuesta registrada en el EMG de la extremidad superior contralateral

Fig. 17.- Esquema del sistema de potenciales evocados corticales

Fig.
18.- Ejemplo de registro de potenciales evocados corticales, tras
estimulación periférica, en la extremidad superior contralateral.

II.- CORRELACIÓN CLÍNICO-PATOLÓGICA

Otra
de la formas por las que se llega al conocimiento de la función
cortical humana es la realización de estudios anatomopatológicos tras la
muerte del paciente, correlacionando los hallazgos en el estudio
anatomopatológico post-mortem con la clínica que presentaba.

Esta
fue, por ejemplo, la base sobre la que asentó la potente escuela
neurológica inglesa a finales del siglo XIX, que permitió obtener ideas
muy claras sobre localización cerebral.

III.- RESECCIÓN QUIRÚRGICA

Los
síntomas clínicos causados por una determinada lesión cerebral, así
como los aparecidos tras una intervención quirúrgica, posibilitan
aumentar nuestros conocimientos localizadores sobre la corteza cerebral.

Fig.
19.- Lesión tumoral afectando a la zona sensitiva primaria. Imagen de
RM, esquema de planificación quirúrgica y estudio ECoG intraoperatorio,
con la imagen postquirúrgica tras resecar la lesión.

IV.- ESTUDIOS FUNCIONALES NO INVASIVOS

En
el momento actual se dispone de varios tipos de pruebas funcionales,
que permiten obtener una idea muy clara sobre la localización anatómica
de determinadas funciones corticales. Fundamentalmente son de dos tipos:

A.- PET y SPECT

En
el Hospital de la Princesa, hemos obtenido imágenes de localización del
hemisferio dominante, aplicando una metodología de exploración
neuropsicológica mientras se realiza el SPECT (Fig. 20).

Fig.
20.- Imágenes de SPECT, con aumento de la actividad en hemisferio
izquierdo, tras tareas neuropsicológicas de activación del lenguaje

B.-Resonancia Magnética funcional (RMf).

Es
mucho más precisa en la localización anatómica. De igual forma, nuestro
equipo, en colaboración con la Unidad de Resonancia Magnética de la
Clínica Rúber Internacional (Dr. J.Linera), ha conseguido una
metodología adecuada para obtener imágenes muy exactas de localización
de la zona motora y sensitiva de las extremidades, así como de las
principales áreas del lenguaje (Figs. 21, 22, 23, 24).

Fig. 21.- Ejemplo de activación independiente (sensitiva y motora) de la corteza cerebral pre y post-rolándica

Fig. 22.- Ejemplo de activación motora bilateral y secuencial, con localización del área motriz suplementaria

Fig. 23.- Ejemplo de activación motora bilateral y secuencial, con localización del área motriz suplementaria

Fig. 24.- Ejemplo de localización de área de Broca y de área motora, en un caso con tumor cerebral

Fig. 25.- Localización del área de Wernicke

C.- Magnetoencefalografía

La
Magnetoencefalografía consiste en la detección de cambios en los campos
magnéticos generados por las corriente eléctricas propias de la
actividad neuronal.

Los cambios de actividad neuronal son
detectados, por tanto, en milésimas de segundo. Si además esta
información se puede superponer a las imágenes de la RM, obtendremos una
correlación anatomo-funcional muy exacta (Figs. 25, 26, 27).

De
hecho, esta prueba junto con la imagen 3-D de la RM se está convirtiendo
en la prueba de elección para explorar la corteza cerebral humana.

En
España solamente hay instalado un equipo en el Centro de
Magnetoencefalografía “Pérez Modrego” de la Universidad Complutense de
Madrid, con el que tenemos también una línea de colaboración, tanto para
la exploración de los pacientes con epilepsias fármaco-resistentes,
como para los estudios preoperatorios de pacientes con lesiones
corticales cercanas a zonas funcionalmente importantes.

Fig. 26.- Imagen de actividad MEG tras la activación motora del pulgar o del dedo índice

Fig. 27.- Imagen de actividad MEG tras la activación neuropsicológica del área de Wernicke

Fig.
28.- Imagen RM de un paciente intervenido en el Hospital
Madrid-Montepríncipe con lesión tumoral inmediatamente por delante de la
zona motora de la mano, detectada en la exploración MEG

AREAS FUNCIONALES DE LA CORTEZA CEREBRAL

Vamos
a ir recorriendo, a continuación, las distintas zonas corticales, desde
las más desarrolladas (lóbulo frontal) a las más primitivas (zonas
mediales del lóbulo temporal), correlacionando áreas de Brodman con
funciones claramente definidas en el momento actual.

CORTEZA PREFRONTAL

Es la zona más extensa y más desconocida. Hay que diferenciar varias regiones:

1.- 

Areas prefrontales 9 a 12 de Brodman

(Fig. 28).- Zona donde asienta la capacidad de generación de ideas abstractas, juicio, sentimientos, emociones y personalidad.

La
lesión produce una pérdida de iniciativa y del juicio, junto con una
alteración en las emociones (tendencia a la euforia), a la vez que
pierde capacidades en el comportamiento social (se cuida menos la
apariencia externa).

Fig. 29.- Areas prefontales

2.- 

Areas 46 y 47 de Brodman

(Fig.29).- Forman la porción dorso lateral, que recibe y proyecta
conexiones con las regiones de asociación sensoriales de los lóbulos
parietal, temporal y occipital, conectando finalmente con la región
prefrontal.

Fig. 30.- Corteza frontal dorso-lateral

3.- 

Area orbitaria (13 y 14 de Brodman)

.(Fig.
30)- Conectada con las estructuras límbicas y área 24 del cíngulo,
sirve de estación intermedia con el cortex prefrontal. Su lesión puede
conducir a alteraciones afectivas y pérdida de comportamientos
inhibitorios sociales, así como alteraciones en el comportamiento
sexual.

Fig. 31.- Angioma cavernoso en corteza frontal orbitaria

CORTEZA FRONTAL PREMOTORA

Es una zona extensa de transición entre las áreas anteriores donde se diseña qué hacer y las motoras que lo ejecutan (Fig.32).

Fig. 32.- Corteza frontal Premotora

Se pueden diferenciar, a su vez, varias regiones:

1.- 

Areas 6 y parte de la 8 de Brodman

.- También descrita por Penfield como Area Motriz Suplementaria (AMS) (Figs. 4, 10 y 33).

Fig. 33.- Area Motriz Suplementaria (cara externa) (ver cara interna en Figs. 4 y 10)

Su
función es almacenar “programas” de comportamiento motor, de acuerdo a
anteriores experiencias, para acabar organizando la actividad final de
la zona motora primaria. Sería como la parte más superior del sistema
extrapiramidal, que automatiza y armoniza los movimientos voluntarios.

Existe una representación bilateral funcional, sobre todo en el  hemisferio dominante (Fig. 34).

Su
estimulación provoca los movimientos adversivos de Foerster (gira la
cabeza, tronco y ojos hacia el lado contrario y eleva la extremidad
superior contralateral [ver imagen dibujada en el AMS de la fig. 4]).

Su
lesión puede no ocasionar alteraciones relevantes, si la zona
contralateral asume sus funciones. Aunque puede quedar torpeza en la
realización de movimientos y alteraciones en la marcha, similares a un
síndrome parkinsoniano, sobre todo si el lugar afectado es el dominante
(Fig. 34).

Fig.
34A.- Activación del Area Motriz Suplementaria, tras ejecutar tareas
motoras en ambos lados. Activación del área rolándica izquierda y AMS
izquierda solamentebas AMS

Fig.
34B.- Activación de área rolándica derecha y de ambas AMS. Este AMS se
activa con tareas de ejecución motora de extremidades derecha e
izquierda

En la cirugía de la epilepsia es una de las zonas
más características productoras de crisis y susceptibles de resección
quirúrgica (Figs. 11 y 12).

2.- 

Zona de los movimientos conjugados de ojos

(Fig.35).- En la unión de las áreas 6, 8 y 9 hay una pequeña zona cuya
estimulación provoca movimientos conjugados de los ojos hacia el lado
contrario.

Fig. 35.- Area de movimientos oculares

3.- 

Areas 44 y 45 de Brodman

(Fig.36).- Es una zona de coordinación de movimientos de la zona de la cara, laringe, faringe y respiratorios.

En
el hemisferio no dominante es también un área de respuesta motora
negativa, de acuerdo con los hallazgos de Lüders, en el sentido de que
su activación detiene la actividad motora que está realizando el
paciente (Fig. 36).

En el hemisferio dominante se corresponde con
el área motora del lenguaje o área de Broca. Su lesión produce una
imposibilidad de decir las palabras que se desea (afasia motora de
Broca).

Fig. 36.- Areas 44 y 45 de Brodman

Fig. 37.- Area de respuesta motora negativa (PNMA) de Lüders

CORTEZA FRONTAL MOTORA

Es
el área motora primaria, correspondiente con el área 4 de Brodman (Fig.
38). Como ya hemos referido (Fig. 4), hay una representación
somatotópica muy constante, que constituye el llamado Homúnculo de
Penfield. La cara se corresponde con la zona más inferior y lateral del
giro pre-rolándico; le sigue, hacia la convexidad, la representación de
la extremidad superior y el tronco; por último, la representación de la
extremidad inferior se localiza en la cara interna. Como es bien
conocido, cada hemisferio controla los movimientos del lado
contralateral del cuerpo.

Fig. 38.- Area 4 de Brodman, tomada de Foerster

En
esta región se localizan las neuronas piramidales, que van a iniciar la
vía piramidal, que lleva las órdenes de los movimientos voluntarios
hacia las neuronas localizadas en la médula espinal. Es la parte final
efectora de los movimientos que se desean realizar (Fig. 31)

Es la zona funcional más fácil de localizar en las pruebas funcionales de RM y MEG (Figs. 39 y 40)

Fig. 39.- Imagen en la RM funcional de la zona activada tras realizar actividad motora con la mano

Fig. 40.- Imagen en la MEG + RM de la zona activada tras realizar actividad motora con los dedos de la mano

Su
estimulación genera movimientos de aspecto clónico, integrados (varios
músculos simultáneamente, que simulan una parte de un movimiento), de
partes distales de las extremidades (al contrario que la AMS, que
provoca movimientos de zonas proximales).

La lesión o ablación
genera una pérdida irreversible de la movilidad voluntaria de la zona
afectada correspondiente, excepto si la región  interesada corresponde a
la cara (dado que tiene representación bilateral).

CORTEZA PARIETAL O SENSORIAL

En el lóbulo parietal hay varias zonas funcionales, todas ellas dedicadas a recibir información sensitiva:

1.-Area sensitiva primaria

La
última de ellas en la cadena receptora, se corresponde con las áreas 1,
2 y 3 de Brodman, que forman el giro post-rolándico y constituyen la
zona sensitiva primaria (Figs. 2, 5 y 41).

Fig. 41.- Area sensitiva primaria (azul), secundaria (roja) y de asociación (verde)

Este
área presenta una distribución somatotópica similar al área motora
primaria pre-rolándica (Fig. 4) y la zona de la laringe, faringe y
perineo tienen una representación bilateral.

La estimulación
provoca parestesias contralaterales y ocasionalmente movimientos
igualmente contralaterales. También puede ser reconocida esta zona a
través de estimulación periférica contralateral y recogida de
potenciales evocados (Fig. 18).

Tras una lesión en esta zona se
pierde todo tipo de sensibilidad en la zona contraria del cuerpo, aunque
posteriormente se va recuperando la sensibilidad dolorosa, temperatura,
tacto…, pero no se recupera jamás el sentido de la posición, la
localización táctil, sensación de peso, percepción de textura,
discriminación entre dos puntos… De forma que queda el miembro inútil en
cuanto a función, excepto en personas muy entrenadas que puedan dirigir
los movimientos con la visión.

2.- Area sensitiva secundaria

Inmediatamente
por encima de la Cisura de Silvio y debajo de la anterior zona, hay un
área  pequeña de asociación, con representación somatotópica diferente
(cabeza hacia delante y pies hacia atrás) (Fig. 4).

Tiene representación bilateral de la mayor parte del cuerpo e integra sensibilidad táctil, posicional y dolorosa.

3.- Area de asociación sensitiva

Se
corresponde con las áreas 5 y 7 de Brodman (Fig. 41). Su función es
recibir e integrar modalidades sensitivas, comparándolas con la
experiencia previa, de forma que permita reconocer objetos con la mano,
por ejemplo, sin necesidad de verlos. Esta capacidad de reconocer forma,
tamaño y textura se conoce como estereognosia.También es en esta región donde se tiene la conciencia del propio esquema corporal (Fig. 42).

Fig. 42.- Area de asociación sensitiva parietal, según esquema de Penfield

4.- Area de asociación sensorial

Se
corresponde con las áreas 40 y 41 de Brodman, situadas en los giros
angular y supramarginal respectivamente, que rodean la parte más
posterior de la Cisura de Silvio (Fig. 43).

Su función es integrar e interrelacionar la información sensitiva, auditiva y visual.

Fig. 43.- Areas de asociación sensorial

En
el hemisferio no dominante colabora en la función de reconocimiento
tridimensional y esquema corporal (Fig. 41). Su lesión provoca una
ignorancia o neglect del hemicuerpo y campo visual
izquierdos, incapacidad de reconocimiento tridimensional e incapacidad
de interpretar figuras complejas.

En el hemisferio dominante forma
parte del Area de Wernicke, área de integración del lenguaje, cuya
lesión provoca una afasia sensitiva y un Síndrome de Gersmann (disfasia,
dislexia, disgrafía, discalculia, confusión derecha-izquierda, agnosis
digital…).

CORTEZA OCCIPITAL O VISUAL

Tiene dos zonas bien diferenciadas:

1.- Corteza visual primaria

Se
corresponde con el área 17 de Brodman y está situada alrededor de la
Cisura Calcarina (Fig 44). Es un área de proyección primaria donde
termina la vía óptica. Su topografía es característica, inversa al campo
visual, no sólo en el sentido derecha-izquierda, sino también
superior-inferior. De forma que, por ejemplo, la parte superior del
campo visual derecho de ambos ojos se localiza en la región occipital
izquierda, en el labio inferior de la cisura calcarina.

Fig. 44.- Areas visuales primaria y de asociación, superficie externa (A) e interna (B)

2.- Corteza de asociación visual

Se corresponde con las áreas 18 y 19 de Brodman, que rodean al área 17 (Fig.44).

Su
función es integrar información visual y compararla con experiencias
previas, de forma que su lesión impide reconocer objetos en el campo
visual contralateral.

También en el área 18 hay una zona cuya
estimulación provoca una desviación conjugada de la mirada hacia el lado
contrario, como en la región frontal premotora.

LOBULO TEMPORAL

Es una estructura más compleja que los anteriores lóbulos. Se pueden diferenciar varias zonas corticales:

1.- Areas  auditivas.

A su vez, podemos diferenciar dos zonas:

A.- Area auditiva primaria.-
Se corresponde con las áreas 40 y 41 de Brodman y está situada en el
giro de Heschl, situado en el labio inferior de la Cisura de Silvio
(Fig. 45).

Recibe información bilateral, aunque su lesión va a provocar mayor dificultad de reconocer los sonidos en el oído contralateral.

B.- Area de asociación auditiva.-
Se corresponde con el área 22 de Brodman y parece que su función está
relacionada con la interpretación de los sonidos (Fig. 45).

Fig.- 45.- Areas auditivas, primaria (AI) y de asociación (AII)

C.- Area de Wernicke.-
Parte del área de Wernicke, correspondiente a la región más posterior
de la primera circunvolución temporal. Está conectada con el área de
Broca y recibe información del lóbulo occipital y zona auditiva
temporal. De forma que permite entender el lenguaje escrito y hablado
(Fig. 46).

Fig.
46.- Ejemplo de secuencia de activación del área de Wernicke,
registrada en la Magnetoencefalografía, durante la realización de una
tarea neuropsico-lógica de activación del lenguaje.

2.- Neocórtex posterior y basal

Las áreas 20, 21 y 37 de Brodman conectan áreas visuales y con el circuito límbico.
El área 22, al ser estimulada, provoca la detención del lenguaje y probablemente está conectada con el área de Wernicke.

Fig.- 47.- Corteza temporal posterior y basal

3.- Neocórtex anterolateral

Está
muy en relación con las estructuras mediales temporales, pertenecientes
al rinencéfalo. En este sentido, parece que pueden tomar parte en
determinados procesos de la memoria y comportamiento (Fig. 48).

4.- Rinencéfalo

Estructura
en relación con el olfato, que ha evolucionado en el ser humano para
convertirse en una zona de asentamiento de la actividad motora
instintiva, autonómica y visceral, comportamiento, emociones y memoria,
formando el inicio del circuito límbico, formación muy compleja, que
ocupa la cara interna de los hemisferios cerebrales y cuyo final es el
cíngulo (Fig. 10).

Fig.
48.- Corte axial de ambos lóbulos temporales. Se aprecia la relación
entre neocórtex ántero-lateral y estructuras mediales temporales

El
complejo amígdalo-hipocámpico, con estructura cortical más antigua
filogenéticamente hablando, tiene en el momento actual una importancia
grande en el campo de la cirugía de la epilepsia, por asentar en él un
alto porcentaje de síndromes epilépticos susceptibles de tratamiento
quirúrgico. Gracias a esto, vamos conociendo la estrecha relación de la
amígdala con las emociones y el comportamiento, así como del hipocampo
con la memoria.

Las exploraciones neuropsicológicas han ido
delimitando el lado dominante como el lugar de asentamiento de los
procesos que intervienen en la memoria verbal, mientras que en el lado
no dominante la memoria va a estar en relación con procesos
viso-espaciales.

Fig.
49.- Control RM de resección temporal en un paciente epiléptico
(técnica de Spencer). Se reseca la corteza antero-lateral y el complejo
amígdalo-hipocámpico.

LÓBULO DE LA INSULA

Queda una zona de corteza cerebral enterrada en al valle sylviano y tapada por los lóbulos frontal y temporal (Fig. 45).

Su
función es desconocida, aunque restan otros tipos de sensaciones cuya
localización no se sabe con precisión y la ínsula de Reil podría ser su
zona de asentamiento.

Una de ellas es el sabor, que parece
localizarse en la parte superior de la cisura de Sylvio, a nivel
post-rolándico y en la región de la ínsula correspondiente, estando en
relación con el área 43 de Brodman (Fig. 43), aparte de con estructuras
rinencefálicas.

Las áreas vestibulares parecen estar situadas junto a las áreas acústicas y zonas sensitivas de la cara.

El resto de la corteza parece estar en relación con funciones autonómicas y viscerales.

FUTURO

Hay
varios hechos que influirán positivamente en el aumento de los
conocimientos sobre la función de la corteza cerebral humana, que
podríamos ir encuadrando de acuerdo a las diferentes especialidades:

1.- NEUROIMAGEN

La
conjunción de neuroimagen estructural (con Resonancias Magnéticas de
cada vez más alto campo) y la funcional (RM funcional y PET), a la vez
que se perfeccionan los procesos de integración de imágenes, van a dar
cada vez mayor precisión anatómica individualizada.

2.- NEUROFISIOLOGÍA

El
avance va a venir no sólo por los datos recopilados con las técnicas de
Video-EEG (sin y con electrodos intracraneales implantados), sino aún
más por las técnicas funcionales no invasivas como la
Magnetoencefalografía (MEG) y la posibilidad de estimulación
transcortical.

3.- NEUROPSICOLOGÍA

A diferencia de las
anteriores, es capaz de detectar fallos en la función cortical. Aparte
de que es la base para diseñar y generar tareas precisas que puedan
provocar una función cortical detectable con la RM funcional o la MEG.

4.- NEUROCIRUGÍA

Está por venir, gracias al auge de la Cirugía de la Epilepsia,
el cambio de conceptos y posicionamientos hacia la cirugía en la
corteza cerebral. De forma que se llegue a concebir como normal o
rutinario la exploración funcional prequirúrgica de un paciente al que
hay que intervenir quirúrgicamente por cualquier proceso que pueda
asentarse y afectar la corteza cerebral.

Esto
hará que el cirujano diseñe la intervención, conociendo las funciones de
la corteza cerebral en la que va a trabajar, corroborando con técnicas
electrocorticográficas las funciones detectadas previamente con
metodologías cada vez menos invasivas.

Sería deseable, por tanto,
concebir una Cirugía de la Corteza Cerebral, en la que se incluiría la
cirugía exerética (tumoral, vascular…) y la funcional (epilepsia,
dolor…). La base y diferencia fundamental con respecto a lo que se
realiza hasta ahora es esta concepción de exploración funcional no
invasiva prequirúrgica y corroboración intraoperatoria de funciones a
conocer y respetar durante el acto quirúrgico

En este sentido, la
radiocirugía podría colaborar en un doble sentido. Por su concepto de
cirugía no invasiva, estimulando los procesos diagnósticos no invasivos
de conocimiento de función cortical (RM y MEG fundamentalmente).

Por
otra parte, la radiocirugía tiene un soporte de neuroimagen muy
preciso. Su conjunción con neuropsicología y repetición de controles
funcionales post-quirúrgicos, favorecería sin duda el conocimiento de
los efectos de la ablación quirúrgica, probablemente con mayor precisión
que con la cirugía convencional.