Tema 2: Parada Cardiorrespiratoria:
Resucitación Cardiopulmonar Avanzada
Parada Cardiorrespiratoria
La PCR (Parada Cardiorrespiratoria) se define como la brusca
interrupción de la capacidad del corazón para bombear sangre suficiente para mantener
una adecuada circulación cerebral. Generalmente inesperada y potencialmente reversible de
la ventilación y circulación espontánea.
interrupción de la capacidad del corazón para bombear sangre suficiente para mantener
una adecuada circulación cerebral. Generalmente inesperada y potencialmente reversible de
la ventilación y circulación espontánea.
La PCR puede debutar como una parada respiratoria y
posteriormente producirse la parada cardiaca (lo más frecuente en el niño), o bien, como
una parada cardiaca inicial.
posteriormente producirse la parada cardiaca (lo más frecuente en el niño), o bien, como
una parada cardiaca inicial.
Esta situación implica los siguientes puntos:
Brusca aparición.
Fallo de bomba.
Hipoperfusión cerebral.
El diagnóstico de la parada cardiaca (PC) es fundamentalmente
clínico y los hechos anteriores se manifiestan clínicamente como:
clínico y los hechos anteriores se manifiestan clínicamente como:
Pérdida brusca de la conciencia.
Ausencia de pulsos
centrales (carotideo, femoral, etc...).
Cianosis.
Apnea y/o gaspings
(respiración en boqueadas).
Midriasis (dilatación
pupilar).
Un excesiva simplificación de estos hechos tiende a asociar el
concepto de PC con el de asistolia (falta absoluta de actividad eléctrica y mecánica del
corazón), esto no es totalmente cierto ya que:
concepto de PC con el de asistolia (falta absoluta de actividad eléctrica y mecánica del
corazón), esto no es totalmente cierto ya que:
Hay ocasiones en que
existe una actividad eléctrica adecuada (ECG más o menos normal) con ausencia de
actividad contráctil, es decir los impulsos eléctricos se transmiten bien a lo largo del
corazón, pero el músculo cardiaco es incapaz de contraerse (disociación
electromecánica).
Algunos tipos de arritmia
(actividad eléctrica) producen disminución del gasto cardiaco (flujo) hasta el punto que
pueden ser consideradas como parada cardiaca.
El ECG por tanto no debe ser considerado como
puebla suficiente
para descartar una PCR.
puebla suficiente
para descartar una PCR.
La PCR es más frecuente en
el RN y primer año de la vida, aunque en algunas unidades hospitalarias, con ingresos
frecuentes de patología quirúrgica, puede ocurrir un importante porcentaje de PCR en
niños mayores de un año. La mayoría de las PCR en la edad pediátrica rara vez son un
acontecimiento súbito, sino que se producen como consecuencia de un deterioro progresivo,
más o menos rápido, respiratorio o circulatorio, secundario a enfermedades o accidentes,
y que a través de una hipoxemia y/o hipoperfusión, llevan a una PCR.
el RN y primer año de la vida, aunque en algunas unidades hospitalarias, con ingresos
frecuentes de patología quirúrgica, puede ocurrir un importante porcentaje de PCR en
niños mayores de un año. La mayoría de las PCR en la edad pediátrica rara vez son un
acontecimiento súbito, sino que se producen como consecuencia de un deterioro progresivo,
más o menos rápido, respiratorio o circulatorio, secundario a enfermedades o accidentes,
y que a través de una hipoxemia y/o hipoperfusión, llevan a una PCR.
Las causas que con mayor frecuencia provocan
parada cardiaca (PC) en el niño son las que inicialmente producen fallo respiratorio:
obstrucciones agudas de la vía aérea, neumonías graves, accidentes (aspiración de
cuerpo extraño, inhalación de humo, ahogamiento, traumatismo torácico, etc.), o
depresión respiratoria (por intoxicaciones, convulsiones prolongadas, incrementos de la
presión intracraneal por causas diversas: traumatismo craneoencefálico, meningitis.
etc.).
parada cardiaca (PC) en el niño son las que inicialmente producen fallo respiratorio:
obstrucciones agudas de la vía aérea, neumonías graves, accidentes (aspiración de
cuerpo extraño, inhalación de humo, ahogamiento, traumatismo torácico, etc.), o
depresión respiratoria (por intoxicaciones, convulsiones prolongadas, incrementos de la
presión intracraneal por causas diversas: traumatismo craneoencefálico, meningitis.
etc.).
En segundo lugar, la PC en niños es la debida
a fallo circulatorio, siendo las causas más habituales en la infancia: sepsis, pérdida
de fluidos (quemaduras, deshidratación grave, etc.) o hemorragia.
a fallo circulatorio, siendo las causas más habituales en la infancia: sepsis, pérdida
de fluidos (quemaduras, deshidratación grave, etc.) o hemorragia.
En el niño a diferencia del adulto, la parada
cardiaca de origen primariamente cardíaco es poco frecuente, observándose casi
exclusivamente en niños con cardiopatía congénita, y preferentemente en el
postoperatorio cardiovascular.
cardiaca de origen primariamente cardíaco es poco frecuente, observándose casi
exclusivamente en niños con cardiopatía congénita, y preferentemente en el
postoperatorio cardiovascular.
El síndrome de muerte súbita del lactante es
una causa relativamente frecuente de PC en lactantes, aunque no se conocen bien los
mecanismos por los que se produce.
En el recién nacido (RN) las causas que pueden producir PCRuna causa relativamente frecuente de PC en lactantes, aunque no se conocen bien los
mecanismos por los que se produce.
son: hipoxia cerebral, aspiraciones bronco-pulmonares, enfermedad de membrana hialina,
sepsis, hemorragia cerebral y malformaciones severas.
Los factores más importantes que determinan la
supervivencia y calidad de vida tras la reanimación de una PCR son: el estado clínico
previo del paciente, la causa y mecanismo desencadenante de la PCR, el tiempo de PCR hasta
el momento de iniciar las maniobras de RCP (cuando las primeras medidas básicas se
inician dentro de los 4 primeros minutos y las medidas de RCP avanzada dentro de los 8
primeros minutos se mejoran las tasas de supervivencia), el tiempo y la calidad en las
maniobras de reanimación y los cuidados intensivos post-reanimación.
supervivencia y calidad de vida tras la reanimación de una PCR son: el estado clínico
previo del paciente, la causa y mecanismo desencadenante de la PCR, el tiempo de PCR hasta
el momento de iniciar las maniobras de RCP (cuando las primeras medidas básicas se
inician dentro de los 4 primeros minutos y las medidas de RCP avanzada dentro de los 8
primeros minutos se mejoran las tasas de supervivencia), el tiempo y la calidad en las
maniobras de reanimación y los cuidados intensivos post-reanimación.
El pronóstico es peor si se trata de una
parada cardiaca (PC) que de una parada respiratoria (PR). Cuando lo que sucede
inicialmente es una PR, el latido cardíaco eficaz puede persistir durante unos minutos, y
una rápida actuación puede impedir que se produzca una PC. También es peor el
pronóstico si la PCR se produce fuera del hospital, pues tanto la rapidez de actuación
como el equipamiento y formación del personal es inferior en la atención a las
emergencias pediátricas.
Cuando se compara con el adulto el pronóstico de la PCR delparada cardiaca (PC) que de una parada respiratoria (PR). Cuando lo que sucede
inicialmente es una PR, el latido cardíaco eficaz puede persistir durante unos minutos, y
una rápida actuación puede impedir que se produzca una PC. También es peor el
pronóstico si la PCR se produce fuera del hospital, pues tanto la rapidez de actuación
como el equipamiento y formación del personal es inferior en la atención a las
emergencias pediátricas.
niño suele ser peor debido a que en la mayoría de los casos el niño lleva en hipoxemia
un período prolongado de tiempo, con el consiguiente daño de diversos órganos, antes de
que se produzca la PCR, en tanto que en el adulto la causa más frecuente es primariamente
cardiaca y brusca sin hipoxemia previa a la misma.
a) Prevención de los accidentes. A nivel
domiciliario: guardar los medicamentos, artículos de limpieza y productos y tóxicos
fuera del alcance de los niños, medidas de seguridad eléctrica y protección de balcones
y ventanas.
domiciliario: guardar los medicamentos, artículos de limpieza y productos y tóxicos
fuera del alcance de los niños, medidas de seguridad eléctrica y protección de balcones
y ventanas.
Fuera del domicilio: medidas para evitar accidentes de tráfico,
tanto a nivel general como individual (utilización del casco en bicicletas y
motocicletas, cinturones de seguridad, etc.), protección de las piscinas y aprendizaje
precoz de la natación.
tanto a nivel general como individual (utilización del casco en bicicletas y
motocicletas, cinturones de seguridad, etc.), protección de las piscinas y aprendizaje
precoz de la natación.
b) Valoración frecuente de los signos respiratorios y/o
hemodinámicos indicativos de riesgo de PCR inminente.
hemodinámicos indicativos de riesgo de PCR inminente.
c) Traslado:
- En los RN: traslado de la embarazada
de alto riesgo a un centro hospitalario con experiencia en la atención a neonatos
críticos.
de alto riesgo a un centro hospitalario con experiencia en la atención a neonatos
críticos.
- En los lactantes y niños mayores.
A nivel extra-hospitalario: proceder al traslado urgente al servicio de urgencia
hospitalario de aquella patología con riesgo de PCR.
hospitalario de aquella patología con riesgo de PCR.
En patología grave crítica en el hospital, proceder al traslado a la unidad de
cuidados intensivos.
cuidados intensivos.
Todo niño con enfermedad grave tiene el riesgo real
de sufrir una PCR. Los factores mas importantes en el campo pediátrico son:
de sufrir una PCR. Los factores mas importantes en el campo pediátrico son:
Respiratorios:
Hipoxia.
Acidosis respiratoria.
Hemodinárnicos:
Shock.
Insuficiencia cardiaca.
Síndrome de
bajo gasto mantenido.
Metabólicos:
Acidosis
severa.
Alteraciones
electrolíticas.
Accidentes con TCE o trauma torácico, casi-ahogamientos,
intoxicaciones.
intoxicaciones.
Es preciso enfatizar, la necesidad urgente en superar lo antes
posible las situaciones de riesgo de PCR aquí referidas, lo que, sin duda, constituye la
medida mas eficaz para su prevención en el niño.
posible las situaciones de riesgo de PCR aquí referidas, lo que, sin duda, constituye la
medida mas eficaz para su prevención en el niño.
| Asistolia |  |
Ausencia de actividad eléctrica |
| Bloqueo AV completo |  |
Ondas P que no van seguidas de QRS |
| Fibrilación Ventricular Lenta |
 |
Actividad eléctrica muy escasa y desorganizada |
| Fibrilación Ventricular Rápida |
 |
Abundante actividad eléctrica, persistiendo la desorganización |
| Taquicardia Ventricular sin pulso central |
 |
Complejos de morfología aberrante |
| Cualquier Ritmo sin pulso central |
 |
Ondas P seguidas de QRS |
Diagnóstico
de la Parada Cardiorrespiratoria
Es esencialmente clínico y consiste en:
Pérdida
brusca de conciencia.- Ausencia de pulsos centrales (carótida, braquial, femoral), etc.
- Apnea o respiración agónica.
- Otros signos clínicos como midriasis, cianosis, etc.: pueden ayudar
en el diagnóstico clínico, pero no deben tenerse en cuenta de forma aislada. - Si el paciente está monitorizado en un área especial, en el momento
de producirse la parada, como UCI, reanimación, quirófanos, urgencias, etc.; se podrá
igualmente objetivar el ritmo ECG existente, aunque también puede persistir ECG normal
disociación electromecánica).
En el campo pediátrico podemos destacar la baja incidencia de PCR en
relación con la referida en los adultos, principalmente si se tienen en cuenta las
medidas de prevención a las que posteriormente aludiremos. Sin embargo, su incidencia
sigue siendo relativamente elevada en los períodos perinatal y de recién nacido. Por
otra parte, es preciso recordar que las peculiaridades anatomofisiológicas del niño
permiten aplicar las técnicas de la reanimación cardio-pulmonar (RCP) de forma mas
eficaz que en el adulto.
relación con la referida en los adultos, principalmente si se tienen en cuenta las
medidas de prevención a las que posteriormente aludiremos. Sin embargo, su incidencia
sigue siendo relativamente elevada en los períodos perinatal y de recién nacido. Por
otra parte, es preciso recordar que las peculiaridades anatomofisiológicas del niño
permiten aplicar las técnicas de la reanimación cardio-pulmonar (RCP) de forma mas
eficaz que en el adulto.
Aparataje
utilizado en RCP avanzada:
La monitorización en una parada cardiaca se debe de hacer en un primer momento con
un desfibrilador, poniendo los electrodos ó palas en la siguiente posición:
Electrodo amarillo (+):
En el hombro izquierdo
Electrodo rojo (-): En el
hombro derecho
Electrodo negro (neutro):
Debajo del apéndice xifoides
Pala de Apex: En la parte
derecha del esternón a la altura del tercer espacio intercostal derecho
Pala de Septum: Se pone a
la altura del quinto espacio intercostal izquierdo línea media clavicular
Notas:
Las palas al contacto con
la piel del paciente debe de estar impregnadas de una pasta conductora o compresas de un
líquido conductor (Suero salino 0,9%) entre el paciente y las palas (hay que escurrir las
compresas), tanto si se va a monitorizar con las palas como si se va a desfibrilar. De no
realizarse así, corremos el riesgo de hacer una quemadura eléctrica a nuestro paciente.
El paciente debe de ser colocado
sobre un plano duro para realización de masaje cardiaco.
Las posiciones de los
electrodos son muy importantes a la hora de que no molesten para hacer diferentes
técnicas de RCP, no es aconsejable cambiarlos de lugar ello nos podría
confundir con los
diferentes ritmos que pudiese tener nuestro paciente.
Las palas deben de ser
adecuadas al tamaño de nuestro paciente:
Palas de adulto.
Palas pediátricas.
Palas de neonatológicas.
Si utilizamos compresas
con suero Fisiológico: no deben estar empapadas de manera que al aprisionarlas contra el
tórax de manera que no desprenda suero sobrante, hay que escurrirlas bien.
Si utiliza pasta
conductora: aplicarla sobre las palas y no sobre el paciente.
Antes de realizar una
descarga hay que decirle al personal que se separe del enfermo y de la cama.
La dosis de desfibrilación es de: 2 Julios/Kg de peso.
Para desfribrilar debe de
estar el desfibrilador en posición asíncrona. (Ojo en la mayoría de desfibriladores en
posición sincrona no desfibrilan). La posición sincrona se utiliza para hacer
cardioversiones y no desfibrilaciones.
Este es un instrumento que se utiliza para insuflar aire en las vías aéreas, es una
bolsa conectada a una válvula unidireccional que a su vez conecta con una mascarilla de
ventilación asistida.
endotraqueal: La intubación endotraqueal se realiza cuando se quiere mantener
la ventilación asistida, o cuando no se consiga mantener una ventilación adecuada con
mascarilla y ambú.
Tabla para la elección e inserción de tubo endotraqueal RN pretermito RN pretermito RN
término12
meses2
años4
años6
años8
años10
años12
años14
años16
años
Tabla de medicación utilizada en intubación
ENDOTRAQUEALSedación Diazepan o Midazolan o Pentotal Anticolinérgico Atropina Relajante
muscularSuccinil-colina
Estos se utilizan para transportar a los pacientes cuando se someten a ventilación
mecánica prolongada.
Es la vía de elección para prerfundir drogas o líquidos. Se suele explorar en primer
lugar en la flexura si son niños mayores de 2 años y en el dorso de la mano si son
niños menores de 1 año. Se debe de canalizar una bránula de el mayor tamaño
posible, 24
G para niños < de 1 año y 22 G ó superior para niños > de 1 año. El material
que se utiliza son:
Antiséptico (Hibitane) ó alcohol iodado ó "Betadine".
diferentes tamaños: 26 G al 20 G.
microgotero.
3 pasos con alargadera.
de 2, 10 y 20 cc.
fisiológico.
técnica dificultosa, necesita de personal cualificado para la realización de esta
técnica. Los abordajes que se pueden hacer son:
del brazo (vena basílica).
yugular interna.
femoral.Material necesario:
3 pasos.
para campo estéril.
heparinizado a 1 UI de heparina Na+ por cc de suero fisiológico.
intra ósea: Es una vía de
elección muy poco utilizada pero de instaurarla es muy sencilla de manejar, se utiliza
igual que la vía intravenosa y se ponen las mismas dosis de fármacos y por consiguiente
se pueden perfundir líquidos a un ritmo adecuado.
líquidos: Son instrumentos que se utilizan para la perfusión de
líquidos y o drogas,
son de fácil manejo. Se le pone un limite de líquidos a perfundir y se fija los ml a
perfundir por hora. Algunas de ellas son mucho más complicadas, pero en RCP se suelen
utilizar las más sencillas de manejar. Se pueden utilizar para perfundir incluso
derivados de la sangre, con unos sistemas especiales para hemoderivados. Algunas son tan
sofisticadas que incluso calculan flujo a perfundir con drogas utilizadas.
- RCP
(Resucitación Cardiopulmonar) Avanzada: Comprende
las medidas que deben aplicarse cuando se tienen medios técnicos adecuados y personal
preparado para su utilización. Sus objetivos son: establecer la ventilación
adecuada,
restablecer la actividad cardiaca, normalizar el ritmo cardíaco y estabilizar la
hemodinámica. Se efectuarán los siguientes pasos:
Mantenimiento
de la permeabilidad y aislamiento definitivo de la vía aérea.
Ventilación
y oxigenación.
Masaje cardiaco.
Empleo
de fármacos y vías de administración.
Monitorización
electrocardiográfica.
Diagnóstico
y tratamiento específico de arritmias.
Los cuidados post-reanimación tendrán como objetivo optimizar las funciones de los
diversos sistemas orgánicos que pueden estar comprometidos primariamente o
secundariamente a la hipoxia, especialmente la encefalopatía post-anóxica. Por ello los
cuidados comprenderán:La valoración de la recuperabilidad del paciente y
de la causa que ha provocado la PCR.La valoración neurológica y tratamiento
específico de la encefalopatía post-anóxica.Control de los diversos órganos y sistemas, con
optimización del tratamiento de los mismos. - Asistolia o bradicardia severa:
Cuando no hay actividad eléctrica alguna o una bradicardia severa.- Algoritmo
- Algoritmo
- Algoritmo
- Drogas y fluidos de uso
más frecuente: La utilización de drogas en la RCP está
indicada cuando las maniobras previas (ventilación y masaje) se han demostrado ineficaces
para lograr una actividad cardiaca efectiva.- Fluidos: Dentro de este paso se debe disponer de una vía venosa.La canulación de una vía venosa
periférica puede ser especialmente difícil en el paciente pediátrico, y su fragilidad
excesiva. Por ello es preferible en este tipo de pacientes el abordaje central realizado
por vía percutánea. De ellas las más comúnmente usadas en el niño son:
- Femoral.- Yugular.- Subclavia.La vena femoral tiene las ventajas de su nulo riesgo técnico,
situación alejada del área de trabajo durante las maniobras de resucitación (cabeza y
tórax), y tiene el inconveniente de estar vecino a una zona corporal séptica
especialmente en el niño pequeño (genitales-ano), si bien dada la corta duración de la
RCP este riesgo se minimiza. Su cateterización puede ser difícil durante el- colapso
circulatorio. La yugular interna y la subclavia están en zonas más limpias, pero
tiene más riesgos técnicos y su canulación puede entorpecer las maniobras de
resucitación La experiencia técnica que se tenga debe de ser decisiva al elegir una
vía.Vías Venosas PeriféricasResultan útiles en un primer momento. Pero el tiempo de circulación
en esta situación es más elevado, y la duración de la vena es muy limitada, ya que
durante las maniobras de reanimación es frecuente que se pierdan, y por otra parte, la
hipertonicidad de las soluciones administradas lesiona con rapidez el vaso.Una alternativa para no demorar el resto de las maniobras de RCP,
mientras se consigue cateterizar una vía venosa es la vía endotraqueal. A través de
ella se pueden administrar drogas como la adrenalina, atropina o lidocaína. a dosis algo
mayores que las recomendadas por vía IV y diluidas en 1-2 ml de suero salino.Finalmente de forma excepcional, se puede tener que recurrir a la
punción intra-cardíaca en los casos en que resulte imposible conseguir otra vía de
administración y dadas las dificultades asociadas en el paciente pediátrico.En los casos de hemorragia aguda, deshidratación, etc., debe efectuarse una rápida
expansión de volumen con soluciones salinas, coloides o sangre. - Adrenalina: La adrenalina continua siendo una droga de elección y el objetivo que se
pretende es lograr una adecuada estimulación de la actividad eléctrica
cardiaca. Las
acciones acciones farmacológicas son complejas pero sin embargo, a las dosis utilizadas
en el curso de la RCP son básicamente dos los efectos que resultan útiles:- Efecto b1
(Beta1), consistente en incremento de la capacidad contráctil y actividad eléctrica de
la fibra miocárdica convirtiendo la fibrilación de onda lenta en fibrilación de onda
rápida, susceptible como luego veremos de tratamiento mediante desfibrilación.- Efecto a (Alfa) que induce
vasoconstricción periférica con elevación de la presión diastólica, lo que causa un
incremento de la presión de pulso. A pesar de esto, no se produce vasoconstricción
cerebral y del territorio coronario porque predominan los efectos de la autorregulación
local apoyados por el incremento de presión y flujo sistémico.Ambos efectos son fundamentales en el tratamiento de la RCP, y si bien
existe controversia sobre cual de ellos es el mas relevante, ciertas evidencias
experimentales destacan la importancia del efecto alfa.Como contrapartida a estas ventajas debe tenerse en cuenta que la
adrenalina incrementa en gran medida el consumo de oxígeno miocárdico, lo que puede
resultar muy nocivo sobre miocardio previamente isquémico, además como la perfusión
subendocárdica se realiza durante la diástole, esta resulta dificultada según se
incrementa la contractilidad. Bajo estas condiciones, la utilización de una droga con
efecto exclusivamente alfa, puede ser una alternativa a considerar.Indicación: Una vez iniciadas las maniobras de reanimación
(ventilación y masaje) con asistolia persistente preferiblemente bajo control ECG.
Fibrilación de onda lenta para inducir paso a. onda rápida (el desfibrilador debe estar
disponible para su uso). De elección en el tratamiento del shock anafiláctico.Considerar que resultará menos efectiva si existe importante acidosis
o si se mezcla con bicarbonato en la misma via de administración.Presentación: Ampollas de 1 ml = 1 mg (1:1000). No utilizar sin
diluir.Preparación de la dilución: Diluir 1 mg (1 amp = 1 mgr = 1 ml)
en 9 cc de SF (Suero Fisiológico). Resultarán 10 ml de adrenalina al 1: 10.000 (1
ml = 0,1 mg).Dosificación y vía: Administrar a dosis de 0,1 ml/kg de la
dilución al 1:10.000 (0,1 ml= 0,01 mg), adultos dosis de 0,5 a 1 mg (de 5 a 10 ml de la
dilución 1:10.000). Puede repetirse cada 5 minutos (corta vida media) según el efecto.Puede administrarse vía intravenosa, intratraqueal o
intra-cardiaca las mismas dosis,
las dos primeras son igualmente eficaces, pero la administración intra-cardiaca
debe
evitarse ya que presenta grandes riesgos (neumo, hemopericardio, neumotórax, fibrilación
ventricular irreversible). - Bicarbonato sódico: Antes o durante la PCR la existencia de acidosis es la norma, debido
al metabolismo tisular bajo condiciones de hipoxia y a la coexistencia de
hipoventilación. La utilización de bicarbonato es uno de los aspectos clásicos de
tratamiento, sin embargo, es necesario mantener una actitud prudente respecto al uso del
mismo por varias razones:a) La instauración de una ventilación
adecuada elimina uno de los factores mas importantes que contribuyen a la acidosis, por lo
tanto el control de la ventilación y la obtención de un cierto grado de
hiperventilación constituyen un objetivo prioritario, mas que la administración de
bicarbonato en si misma.b) Esto, junto con una mejora de la perfusión tisular debida al masaje
cardíaco eficaz puede atenuar rápidamente el grado de acidosis previa, originado
sobre corrección de la misma.c) La tolerancia a la acidosis es mayor en el paciente pediátrico
(especialmente lactantes)d) El uso indiscriminado de bicarbonato (hipercorrección) produce
alteraciones (alcalosis metabólica, hipematremia, hiperosmolaridad, incremento de la
afinidad de la Hb por el oxígeno) tan perjudiciales o mas que la propia acidosis.Indicación: Indicado como maniobra inicial solo en caso de
acidosis severa documentada (pH < 7.10) o hiperkaliemia corno causa de PCR.Presentación: Utilizar siempre la solución 1M (8,4%). Ampollas
de 10 ml= 10 mEq; 1 ml= 1 mEq. No administrar sin diluir.Preparación de la dilución: Diluir en proporción 1: 1 con
suero glucosado 5% (1 ml de la dilucción = 0,5 mEq).Dosificación y vía: 1 mEq/K dosis inicial si se desconoce
déficit de bases. Valorar administrar la mitad de la dosis anterior cada 10 min si
persiste la situación. Siempre que sea posible, definir las dosis en función del pH
arterial evitando excederse en la corrección.No emplear como medida de rutina, esperar 5 a 10 min antes de dar la
primera dosis y siempre que se trabaje con ventilación adecuada. No utilizar perfusión
de bicarbonato 1/6 M para mantener la vía. No administrar en la misma vía
que los agentes
inotrópicos y/o calcio ni por vía endotraqueal. Preferible vía central. - Calcio: La
base fisiopatológica para justificar el empleo del calcio radica en su acciones
inotrópica positiva y su capacidad para incrementar tanto la excitabilidad como la
velocidad de conducción eléctrica en el músculo cardíaco. Su administración en el
curso de tratamiento ha pasado de ser un axioma a convertirse en un hecho controvertido ya
que existen pruebas de que la administración indiscriminada (e incluso a dosis
consideradas como terapéuticas) puede producir efectos indeseables que superan a las
ventajas teóricas, entre los que cabe citar: bradicardia, actividad ectópica,
fibrilación ventricular refractaria, peor pronóstico neurológico etc. Por consiguiente,
y a la luz de los datos disponibles actualmente, no se debe utilizar como medicamento
rutinario en el tratamiento de la PCR. Está contraindicado en pacientes con intoxicación
digitálica.Indicación: Indicado como
tratamiento coadyuvante en la hiperkaliemia mientras se instauran otras medidas
correctoras. También en los casos de disociación electromecánica donde se ha comunicado
una respuesta mas favorable. Pacientes con PCR y bajo tratamiento previo con bloqueantes
del calcio. Hipocalcemia severa documentada o tras correcciones importantes de acidosis.
Aconsejable en neonatos. Utilizar con mucha precaución en pacientes digitalizados.Presentación: Disponible como gluconato y cloruro cálcico.
Preferible el uso de cloruro por su biodisponibilidad inmediata.Cloruro Cálcico al 10% (1 amp= 10 ml; 1 ml = 100 mgrs de sal = 27,2 mg
de Ca++ = 1,36 mEq).Gluconato Cálcico al 10% (1 amp= 10 ml; 1 ml= 100 mgrs de sal = 9,3 mg
de Ca++ = 0,46 mEq)Preparación de la dilución: Puede administrarse sin diluir,
pero la administración ha de ser lenta, no en bolo (entre 5 y 10 min a pequeñas tandas),
ya que puede producir bradicardia severa y/o arritmias graves e incluso parada en
sístole. Puede diluirse en suero glucosado 5%, nunca en soluciones bicarbonatadas.Dosificación y vía: Dosis inicial de cloruro cálcico 10 mg/Kg
de sal (0,1 ml/Kg del preparado al 10%) dosis máxima 0.5 - 1 grs. Dosis para adultos de 5
ml dosis total de cloruro cálcico al 10%. Dosis mayores (de 20 a 50 mgrs/Kg) recomendadas
en pautas anteriores, se consideran hoy excesivas. La dosis de gluconato oscila entre
100-200 mgrs/Kg/dosis con un máximo de 1 a 2 grs.Via central, preferentemente bajo monitorización del ECG. Atención a las dosis
previas de bicarbonato por la misma via que puede inducir precipitación y subsiguiente
obstrucción del catéter.
- Atropina: Parasimpáticolitico antagonista competitivo de la acetilcolina, reduce el tono
vagal incrementando la actividad del nodo sinusal y la conducción A-V, debe notarse que a
dosis bajas tiene un efecto justamente opuesto (bradicardia paradójica) por estimulación
del núcleo vagal medular.Indicación: Resulta muy útil en el
tratamiento de las bradicardias debidas estimulación vagal o asociadas a hipoxemia
(siempre que se trate esta), así como en el manejo inicial del bloqueo de 2º y 3er
grados con respuesta ventricular lenta. Síndrome bradicardia-hipotensión.Presentación: 1 amp = 1 mg = 1 mlPreparación de la dilución: diluir 1 amp = 1 ml = 1 rng en 9
ce de suero salino (1 cc de la dilución = 0,1 mgrs)Dosificación y vía: 0,01 rng/kg en niños (adultos 0,5 rngrs
dosis total) con dosis mínima de 0,1 mgrs y máxima de 2 mg. Los recién nacidos parecen
tener una respuesta de menor intensidad y pueden ser precisas dosis mas elevadas, la
respuesta es máxima en el adulto joven y decae con la edad.Vía intravenosa, central preferible. Intratraqueal resulta tan eficaz
como IV a la misma dosis. - Noradrenalina: Potente estimulador de receptores beta 1 y alfa, ejerce un efecto
neto vasoconstrictor (con excepción de los lechos cerebral y coronario donde el flujo
puede aumentar) pero incluyendo el renal (disminución de la diuresis). Produce elevación
de la TAS, TAM y TAD, con discreto efecto cronotrópico positivo sin incrementar el gasto
cardíaco. Tiene un papel muy limitado en el tratamiento de la PCR.Indicación: PCR en el curso de
situación hemodinámica con resistencias periféricas muy disminuidas. Shock
neurogénico.Presentación: (Levophed) 1 amp = 4 ml; 1 ml = 1 mgr.Preparación de la dilución: Administrar siempre por via iv en
perfusión nunca directamente, Diluir en SG 5% o SSF.Dosificación y via: perfusión continua a 0.02 - 0.1 mgr/K/min.
Via central imprescindible, monitorización hemodinámica necesaria. - Isoproterenol: Sin efecto alfa, potente estimulador Beta 1 y Beta 2, produce
importante caída de resistencias con incremento de la contractibilidad, frecuencia,
conducción A-V y actividad ectópica. Incrementa notoriamente el consumo de oxígeno
miocárdico, por lo tanto, esta contraindicada en la cardiopatía isquémica, estenosis
aórtica dinámica y estenosis infundibular pulmonar. La vasodilatación que produce es
capaz de acentuar la hipovolemia preexistente, especialmente en situación de mala
contractibilidad, lo que hace su uso muy cuestionable en la PCR.Indicación: Pocas indicaciones en
el tratamiento de la PCR. Su principal utilidad es en las bradiarritmias severas que no
responden al tratamiento con atropina, especialmente el bloqueo A-V completo mientras se
instala marcapasos.Presentación: (Aleudrina) 1 amp = 1 ml = 0,2
mgrPreparación de la dilución: 3 amp = 3 cc = 0.6 mgrs en
100 cc de SG 5% ó SSF (contiene 0.1 mgr/ microgota)Dosificación y vía: Dosis 0.02-0.5 mgr/kg/min (1 mgota/min = 0.1 mgr/min). Monitorización
hemodinárnica y ECG imprescindibles durante su administración. - Lidocaina: Antiarrítmico del grupo 1, su acción fundamental es inducir depresión de la
velocidad de máxima despolarización durante la fase 0 del PAT y fase 4 de
despolarización espontánea. Aumenta el umbral de fibrilación y suprime la actividad
ectópica y de reeentrada (disminución de la duración del potencial de acción en fibras
de Purkinje). En sujetos normales no ejerce efectos sobre la contractilidad, presión
arterial (menos seguro en pacientes con afectación miocárdica previa) y conducción AN o
intraventricular. Metabolismo hepático en un 90% (Vida media unos 8 min.), un 10%
eliminada por orina sin cambios.Indicación: Fibrilación ventricular refractaria a
desfibrilación verificando previamente que no existe una causa metabólica o respiratoria
que lo justifique (acidosis, alcalosis, hiperkaliemia, etc). Actividad ectópica que
induce arritmias con repercusión sistémica incluyendo intoxicación digitálica. Es
importante sentar bien la indicación durante el curso de la RCP, porque su uso inadecuado
o excesivo puede conducir a asistolia refractaria. Otros efectos tóxicos incluyen
hipotensión, bradicardia junto con hipoacusia, parestesias, calambres e incluso
convulsiones y paro respiratorio.Presentación: Lidocaina ampollas 2% 1 amp = 10 ml; 1 ml = 20
mgr (0,1 ml = 2 mg)Preparación de la dilución: Debe administrarse inicialmente
sin diluir, pero debe continuarse con perfusión IV para, mantener niveles entre 2,4 - 6 mgr/ml.Dosificación y vía: Dosis inicial: 1,5 a 2 mg IV en bolo, esto es importante
porque debido a su distribución, inicialmente tiene lugar una caída muy rápida de los
niveles plasmáticos (región alfa), por lo que es necesario continuar un una perfusión
IV a 20-50 mgr/Kg/min con el fin de lograr los niveles
adecuados. Las dosis varían en función de la situación previa del paciente:Función
hepetica y/o cardiaca normal1,5
- 2 mgrs/kg50
mgr/Kg/min.Moderada
afectación1
- 1,5 mgrs/kg30
mgr/Kg/min.Severa
afectación0,75
mgrs/kg10
- 20 mgr/Kg/min.
- Tosilato de bretilio: Es
también un antiarrítmico (amonio cuaternario) clase III no
relacionado con la lidocaina. Su acción antiarrítmica no está todavía muy clara pero
su mecanismo de acción parece mas relacionado con las terminaciones adrenérgicas que con
un posible efecto sobre la membrana. Incrementa el periodo refractario de la red de
Purkinje y el umbral fibrilatorio en mayor medida que la lidocaina. No se metaboliza y se
elimina por vía renal. Tiene una gran capacidad de fijación tisular, por lo que los
niveles no son útiles como control del tratamiento.Indicación: Arritmias
refractarias a otros tipos de tratamiento. Al parecer se han conseguido pasar
fibrilaciones ventriculares a ritmo sinusal. Parecería adecuado su uso en la fibrilación
ventricular (efecto en pocos minutos) antes de proceder al choque eléctrico.
Contraindicada (relativa) en el tratamiento de arritmias por intoxicación digitálica ya
que pueden empeorar por el efecto de liberación inicial de catecolaminas que produce esta
droga.Presentación: 1 amp = 10 ml = 500 mgr 1 ml = 50 mgrDosificación y vía: 5 a 10 mgr/Kg en bolo IV (central) para caso de
fibrilación ventricular y bajo control electrocardiográfico y hernodinárnico.
Administrar choque eléctrico a continuación y si la situación persiste, repetir dosis
cada 15 min hasta un total de 30 mgrs/Kg. Si la dosis fuese efectiva, administrar
dosis de mantenimiento igual a la inicial cada 6-8 hr. Se ha utilizado en perfusión
continua en adultos a razón de 2 mgr/min dosis total.
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