⭐3Actuación de enfermería en la reanimación cardiovascular

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CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN URGENCIAS Y EMERGENCIAS
Tema
3.
Actuación de enfermería en la reanimación cardiovascular
3
TEMA
Actuación de enfermería
en la reanimación
cardiovascular
Mª Zamora Salido y Francisco Sánchez Molina
1
ELECTROCARDIOGRAMA DE URGENCIAS, TÉCNICA Y PRINCIPALES
ARRITMIAS
1.1
ECG DE URGENCIAS.
El electrocardiograma es una técnica diagnóstica más que realiza la enfermera, con una
excelente relación coste-benefi cio. Es barata, repetible, se puede hacer de forma seriada en la
cabecera del paciente, es inocua y requiere conocimientos muy básicos para su interpretación.
El electrocardiograma está indicado, en urgencias, como medio complementario para
el diagnóstico de cardiopatías (cardiopatía isquémica, bloqueos y arritmias), alteraciones
hidroelectrolíticas (hiper e hipocalcemias, hiper e hipopotasemia, etc.), complicaciones de
intoxicaciones (cocaína antagonistas del calcio, antiarrítmicos, antidepresivos tricíclicos, etc.)
tromboembolismo pulmonar. Existe una tendencia errónea de querer llegar a un diagnóstico
basándose solo en los datos proporcionados por el ECG, olvidándose que un ECG puede ser
patológico, no teniendo nada que ver con la sintomatología que presenta el paciente y que
existen variantes de la normalidad que se pueden confundir con patológicas.
Por lo tanto, el ECG es una técnica complementaria más, que es obligatorio
interpretar el ECG en el contexto del paciente, por lo que es necesario saber leer un ECG
y saber traducirlo clínicamente.
El ECG normal.
El ECG es un registro de las fuerzas eléctricas producidas por el corazón. El origen del
impulso acontece en aurícula derecha a nivel del nódulo sinusal (fi g. 1). Éste es un evento
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espontáneo que ocurre 60-100 veces por minuto. El impulso originado en el nódulo sinusal
se transmite por la aurícula, produciéndose la despolarización de las aurículas (onda P).
Fig. 1. Sistema de conducción cardíaca.
Después el impulso alcanza el nódulo aurículo-ventricular, localizado en la porción
inferior de aurícula derecha. La activación del nodulo AV no produce una onda evidente
en el ECG, pero contribuye al intervalo de tiempo entre la onda P y la siguiente onda Q
o R (intervalo PR). Después alcanza los ventrículos a través del Haz de Hiss y sus ramas
derecha e izquierda terminando en las fi bras de Pulkinger, produciéndose la despolarización
de ambos ventrículos que origina un complejo QRS.
A continuación se produce un periodo de transición cuando no puede pasar una
nueva corriente eléctrica a través del miocardio, es el segmento ST. A este periodo le sigue
la repolarización de los ventrículos, onda T. El intervalo QT mide la duración total para la
activación de los ventrículos y la recuperación al estado normal de reposo.
El origen de la onda U es incierto, pero puede representar la repolarización del
tabique interventricular o la repolarización lenta de los ventrículos.
Trazado del ECG (fi
g. 2).
a)
Onda P: es la primera onda positiva que podemos observar en un ECG y
representa la despolarización de ambas aurículas. Tiene una amplitud entre
0,5 y 2,5 mm. y una duración de 0,11 seg.
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b)
Intervalo P-R: se mide desde el inicio de la onda P hasta el inicio del complejo
RS. Corresponde al tiempo empleado por el impulso en propagarse desde el
nódulo sinusal hasta el inicio de la despolarización ventricular. La duración
normal oscila entre 0,12 a 0,20 seg.
c)
Complejo QRS: es la expresión de la despolarización ventricular. Su duración
normal es menor o igual de 0,12 seg.
d)
Segmento S-T: va desde el fi nal del QRS hasta el comienzo de la onda T. La
unión del QRS con el segmento S-T se denomina punto J. La duración es de
0,05 a 0,15 seg.
Fig. 2.
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e)
Onda T: representa la repolarización ventricular. Aparece al fi nal del segmento
S-T.
f)
Intervalo QT: expresa la duración de la sístole eléctrica ventricular. Se mide
desde el inicio del QRS al fi nal de la onda T. Su duración varía con la frecuencia
cardíaca, edad y sexo, por lo que, en la práctica, se mide el intervalo QT
corregido (QTc) con relación a la frecuencia cardíaca.
Los valores normales oscilan entre 0,35 y 0,40 seg.
1.2.
TÉCNICAS DE MONITORIZACIÓN REALIZADAS POR ENFERMERÍA.
La monitorización electrocardiográfi ca puede realizarse mediante un sistema de 3
derivaciones o de 12 derivaciones.
En urgencias se emplea habitualmente el sistema de 3 derivaciones. Los electrodos
o derivaciones se colocan en el tórax del paciente. Los electrodos vienen identifi
cados por
colores para facilitar su correcta colocación, de esta forma el electrodo de color rojo se
coloca debajo de la clavícula derecha, el electrodo amarillo debajo de la clavícula izquierda
y el electrodo verde por debajo del músculo pectoral izquierdo. Con estos electrodos vamos
a registrar las derivaciones del plano frontal, fi
g. 3.
En el sistema de 12 derivaciones, los electrodos se colocan en las extremidades y el
tórax del paciente como se muestra en la fi
gura 4. Tanto los electrodos de las extremidades
como los del tórax están marcados por colores para facilitar su colocación.
Podemos registrar el impulso eléctrico del corazón en dos planos, frontal y
horizontal.
1. Derivaciones del plano frontal.
Son de dos tipos:
•
Bipolares.
- D I, el polo positivo situada en brazo derecho y el negativo en la pierna
izquierda
Fig. 3
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- D II, el polo positivo en la pierna izquierda y el negativo en brazo
derecho.
- D III, el polo positivo en pierna izquierda y el negativo en brazo
izquierdo.
•
Monopolares.
- aVR, en brazo derecho.
- aVL, en brazo izquierdo.
- aVF, en pierna izquierda.
Fig. 4. Colocación de los electrodos en el
tórax y en las extremidades del paciente.
DII
DIII
aVF
Uniendo las líneas de derivación de
las tres derivaciones bipolares se obtiene un
triángulo equilátero (triángulo de Einthoven),
siendo los vértices del mismo las derivaciones
monopolares (fi
g. 5).
Figura 5: triángulo Einthoven.
aVR DI aVL
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2. Derivaciones del plano horizontal.
Son derivaciones monopolares, colocando los
electrodos en distintos puntos de tórax, (fi
g. 6). Se usan 6 derivaciones, de V
1
a V
6
. Se
denominan derivaciones precordiales. El electrodo se sitúa en:
V
1
: Línea paraesternal derecha - 4º espacio intercostal derecho.
V
2
: Línea paraesternal izquierda – 4º espacio intercostal izquierdo.
V
3
: En el punto medio entre V
2
y V
4.
V
4
: Línea medioclavicular – 5º espacio intercostal izquierdo.
V
5
: Línea axilar anterior - 5º espacio intercostal izquierdo.
V
6
:
Línea axilar media – 5º espacio intercostal izquierdo.
Fig. 6. Colocación de los electrodos en el tórax para las derivaciones monopolares.
1.3.
TÉCNICAS DE LECTURA DEL ECG.
Se debe seguir un orden de lectura del ECG:
1. Ritmo.
2. Frecuencia.
3. Determinación del eje eléctrico.
4. Onda P.
5. Intervalo P-R.
6. QRS.
7. Segmento S-T.
8. Onda T.
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Un ECG patológico no necesariamente debe tener alteraciones en todos los pasos
referidos.
RITMO.
El ritmo normal es sinusal (fi g. 7), y se caracteriza por:
- Ondas P positivas en I-II-III y en aVF y negativas en aVR.
- Ondas P a intervalos regulares.
- Cada onda P va seguida de un complejo QRS.
- Intervalo P-R entre 0,12 y 0,20 seg. , salvo que coexista con trastorno de la
conducción AV.
2) Se coge una onda R que coincida con una de las líneas verticales gruesas
del papel del ECG, y a partir de esta se cuentan las siguientes líneas gruesa
como 300, 150, 100, 75, 60 y 50. Se busca la siguiente onda R y se mira con
cual de las divisiones anteriores coincide, ésta será la frecuencia. Así, si la
Fig. 7. Ritmo sinusal.
FRECUENCIA.
La frecuencia normal en un adulto en reposo está entre 60 y 100 latidos por minuto.
Existen varios métodos para medir la frecuencia:
1) Dividir 300 entre el número de espacios de 0,20 seg. (espacios grandes de la
tira del ECG), que existe entre dos complejos QRS (fi
g. 8).
Fig. 8. Cálculo de la frecuencia cardiaca con ritmo regular.
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siguiente onda R coincide con la línea 100 la frecuencia es de 100 latidos
por minuto (fi
g. 9).
Fig. 9. Cálculo de la frecuencia cardiaca con ritmo regular.
- Para frecuencias bajas (menores de 60), y también cuando el ritmo es irregular,
se usa otro método que consiste en multiplicar el número de complejos QRS
que hay entre 30 cuadrados grandes, éste es el número de complejos QRS
en 6 seg. Para calcular la frecuencia se multiplica por 10. Por tanto número
de QRS en cada intervalo de 6 seg. (30 cuadrados grandes x 10) (fi
g. 10).
Fig. 10. Cálculo de la frecuencia cardiaca bajas o con ritmo irregular.
DETERMINACIÓN DEL EJE ELÉCTRICO.
El eje eléctrico nos mide la dirección de la corriente eléctrica a través del corazón.
Un eje eléctrico normal se considera el comprendido entre 0º y 90º.
Para calcularlo dividimos un circulo en 4 cuadrantes, utilizando para ello las
derivaciones DI y aVF (fi
g. 11).
AVF (–90º)
DI (–180º)
DI ( 0º)
AVF (+ 90º)
Fig. 11. Eje eléctrico.