Los pacientes con Síndrome de Dolor Toráxico, obligan a realizar
todas las pruebas necesarias para confirmar el diagnóstico de
Enfermedad Coronaria, debido a que ella es una de las principales causas
de morbi-mortalidad a nivel mundial.1-3
Por muchos años se trató de diagnosticar insuficiencia coronaria
mediante la Prueba Ergométrica de Esfuerzo (PE), la cual realizada con
12 derivaciones simultáneas, llega a tener una sensibilidad de hasta 68%
en caso de compromiso de múltiples vasos.
Las pruebas de stress con ejercicio o drogas, en Medicina
Nuclear y/o Ecocardiografía, son los métodos no invasivos por
excelencia, usados para la detección y evaluación funcional en la
Enfermedad Coronaria.
Las imágenes ecocardiográficas combinadas con modalidades que
provocan stress cardiaco (ejercicio, farmacológico, marcapaso), son un
método efectivo de detección de enfermedad coronaria y localización de
la arteria coronaria comprometida.1-7
Sin embargo una sustancial cantidad de pacientes, son incapaces
de realizar ejercicio por debilidad de las piernas, alteración
neurológica, respiratoria, enfermedad vascular periférica, limitación en
paciente con aparatos ortopédicos y en aquellos que impida la
adquisición de imágenes en una Cámara Gamma.5,6
Otras alternativas, como el handgrip, test de presión con frío, y
ergometría con los brazos ha demostrado baja sensibilidad en la
detección de severa enfermedad arterial coronaria. 5,6
Dipiridamol y Adenosina han demostrado utilidad en la detección
de Enfermedad coronaria, sin embargo estos agentes son relativamente
contraindicados en paciente con enfermedad sintomática cerebrovascular o
historia de broncoespasmo o pacientes que reciben teofilina. 5,6
El estudio de Ecocardiografía con Stress Farmacológico, ha
emergido como una opción importante de ayuda diagnóstica en la
evaluación y manejo del paciente con enfermedad coronaria conocida o
sospechosa; además de ser una técnica factible, segura, con una gran
sensibilidad y especificidad, de ayuda en la detección de viabilidad
miocárdica (miocardio hibernado o aturdido), en la estratificación de
riesgo coronario post Infarto miocárdico, en la evaluación de pacientes
pre-cirugía no cardiaca y en enfermedades valvulares. 1-13
La Dobutamina es una droga sintética simpaticomimética,
estimulante B1, la cual incrementa la Frecuencia cardiaca y Gasto
cardiaco y por ende el consumo miocárdico de oxigeno, posibilitando la
detección de segmentos miocárdicos afectados por isquemia, por
insuficiencia coronaria. 5,6
El ESD evalúa enfermedad coronaria determinando isquemia y
viabilidad miocárdica con una sensibilidad de 85% y especificidad de
95%, VPP total 98% y VPN total 72%. Precisión de la prueba: 89%. La
sensibilidad para enfermedad de 3 vasos es 100%, para enfermedad de 2
vasos es 89% y para enfermedad de 1 vaso es de 69%; la sensibilidad para
enfermedad multivasos es de 94%. Se puede predecir en el 71% de los
casos presencia o ausencia de enfermedad coronaria multivasos por
alteración de la contractibilidad en 2 o más territorios arteriales y de
84% por alteración de la contractibilidad en cualquier área a la dosis
menor de 15 ug/kg/min de Dobutamina. 5,6,14,15
El uso de un Electrocardiógrafo de 12 derivaciones, incrementa
el valor diagnóstico cuando se usa durante el ESD, llegando a un VPP de
95%. 16,11
Este procedimiento de diagnóstico, es ampliamente utilizado en
otros medios, por ser significativamente accesible, de bajo costo, corta
duración, sin radiación y resultado inmediato. 5,6,11 El objetivo del
presente trabajo es describir nuestra experiencia con éste método
diagnóstico en la identificación de enfermedad coronaria y viabilidad
miocárdica.
Población
Se realizaron 111 estudios de Ecocardiograma con Stress
Farmacológico (Eco-StressDobutamina), desde Marzo 2001 a Marzo 2003.
La población estudiada corresponde a pacientes que acudieron a
nuestro servicio en la Clínica San Borja, cuyas edades estaban
comprendidas entre 32 años y 85 años, siendo 67 (60.36%) de sexo
masculino y 44 (39.64%) de sexo femenino; 7 (6.31%) de ellos habían sido
sometidos previamente a By-Pass Aorto Coronario, 4 (3.60%) a
Angioplastia con colocación de Stent, 14 (12.61%) fueron post Infarto
del Miocardio, 107 (96.40%)acudieron por precordalgia y 3 (2.70%) eran
portadores de Marcapaso tipo VVI/VVIR.
Como Factores de Riesgo se encontró que 90 (81.08%) eran
Hipertensos, 15 (13.51%) eran Diabéticos, 85 (76.58%) tenían
Dislipidemia y 28 (25.23%) fumadores de
Tabaco. Tabla
1.
Protocolo
El paciente acude a su cita para. el procedimiento en
condiciones de relativo reposo, no habiendo ingerido alimentos, ni
fumado ni tornado café 3 horas antes.
Para evaluación de Insuficiencia Coronaria, se suspendió el uso de Beta-Bloqueadores y Nitritados 24 horas previas.
Se procedía a explicar al paciente el procedimiento a realizar y
las posibles molestias que pudiera presentar durante el mismo.
Se colocan trece electrodos, diez de los cuales en posición
predeterminada para el registro electrocardiográfico mediante un
Electrocardiógrafo de 12 canales y los 3 restantes se conectan al
cable-paciente del equipo de Ecocardiografía. 16-17
Se diluye una ampolla de Dobutamina de 250mcl. en una bolsa de 100cc. de Dextrosa al 5%.
Se permeabiliza vía con Abocat N'20 en miembro superior derecho,
utilizando llave de triple vía y conectado a un sistema de Bomba de
Infusión (Baxter).
Se toma electrocardiograma (EKG) basal y se inicia el
procedimiento de acuerdo a protocolo establecido por la American Society
of Echocardiography. 5,6,18
El procedimiento consta de cuatro fases:
Basal
Dosis mínima
Dosis pico
Post-Dobutamina
Adquiriendo en
cada etapa imágenes Ecocardiográficas en cuatro vistas (Paraestemal eje
largo, Paraestemal eje corto, Apical cuatro cámaras, Apical dos
cámaras), valorando la contractibilidad cardiaca de forma continua, se
toma un trazado de EKG de doce derivaciones en cada fase y se monitoriza
la Presión arterial (PA). 5,6,18
Una descripción suscinta del procedimiento es la siguiente:
adquisión basal de imágenes en reposo, un EKG y la PA basal, luego
iniciar la infusión de Dobutamina a dosis crecientes empezando con 5
ugr/kg/min. y aumentando a 10, 20, 30, 40 y 50
ugr/kg/min. respectivamente cada 3 minutos hasta alcanzar la
frecuencia cardiaca (FC) predeterminada, adquiriendo al final de cada
fase las cuatro vistas anteriormente mencionadas, tomando un EKG y
midiendo la PA .
Las imágenes adquiridas se graban en Disco Óptico y Video (como medida de seguridad).
Una vez terminado el procedimiento, se realiza el análisis
cuadro por cuadro de las imágenes adquiridas en las cuatro fases,
determinando alteraciones en la contractibilidad cardiaca si las
hubiera, en los 16 segmentos de acuerdo a la American Society of
Echocardiography, correlacionando los hallazgos Ecocardiográficos con
los Electrocardiográficos, procediendo luego a elaborar y emitir el
informe respectivo.
Equipos, Registro y Análisis
Se utilizó un Ecógrafo Hewlett-Packard (Agilent) modelo Image
Point Hx, con Imágenes Armónicas y Sistema para Eco-Stress, grabando las
imágenes adquiridas en Disco Óptico y cinta de SVHS. EI control
Electrocardiográfico se realizó utilizando un Electrocardiógrafo Page
Writer 200 Hewlett Packard de 12 canales. Para la Infusión de Dobutamina
se utilizó una Bomba de Infusión Baxter
La Clasificación de la respuesta de la contractibilidad cardiaca a la infusión de Dobutamina fue:
Normal (si no hay alteración antes ni después de la infusión)
Anormal fijo, (anormal antes del estudio y sin cambios durante la infusión)
Isquémico, (nueva anormalidad durante la, infusión).6,18
La contractibilidad cardiaca fue catalogada de acuerdo a una clasificación numérica arbitraria.:
(Normal) engrosamiento y motilidad uniforme.
(Hipokinesia) engrosarniento y motilidad disminuidos.
(Akinesia) ausencia de motilidad y engrosamiento.
(Diskinesia) adelgazamiento sistólico y movimiento paradójico. 6,18
Las conclusiones del ESD fueron consideradas como:
Normal o Negativa, cuando no se evidencio' cambios en la contractibilidad.
Positiva, cuando se observó nuevas alteraciones en la contractibilidad o deterioro de las preexistentes.
No Concluyentes, cuando no se alcanza la FC predeterminada o se suspende la prueba.
Viabilidad Positiva, si se evidencia mejoría en la
contractibilidad de segmentos afectados a dosis bajas de Dobutarnina,
referidos como respuesta bifásica o de mejora sostenida. 6,18
Los motivos para finalizar una ESD fueron:
Alcanzar el 85% de la EC. máxima; si es post I.M. fue suficiente a 170%
Alteración nueva de la contractibilidad
Dosis máxima de Dobutamina + Atropina
Arritmia cardiaca
Severa. hipertensión arterial
Severa. caída de la presión arterial
Sintomatologia no tolerante. 6,18
De los 111 exámenes realizados, 16 (14.41%) fueron Positivos, 88 (79.30%) Negativos y 7 (6.31 %) No
Concluyentes. Gráfico
1.
Los No Concluyentes fueron debido a que 3 de ellos son
portadores de marcapaso tipo VVI/VVIR y no se incrementaba la FC, en uno
se suspendió por presentar Fibrilación auricular, otro por no alcanzar
la FC predeterminada a pesar de la dosis completa de Dobutamina +
atropina + handgrip y dos pacientes por intolerancia a la prueba. De los
67 hombres, la ESD fue positiva en 12
(17.91%) y de las 44 mujeres, en 4 (9.10%). Grafico
2.
En 84 (75.68%) pacientes el EKG basal fue normal; en 27 (24.32%)
se observó alteraciones en el segmento ST basales; durante el ESD hubo
15 (13.51%) pacientes que presentaron cambios del ST en el EKG.
A 68 (61.26%) de los pacientes se les había realizado
previamente una PE Computarizada de 12 derivaciones, con resultado
Positivo en 5 (7.35%); Negativo en 32 (47.06%) y No concluyentes o
Dudosas en 31 (45.59%); de los 5 con PE positiva, 3 (60%) tuvieron ESD
positivo; de los 32 con PE negativa, 5 (15.63%) tuvieron ESD positivo;
de los 31 con PE no concluyente o dudosa, 3 (9.68%) tuvieron ESD
positivo; de los 43 que no se les realizó PE, 5 (11.63%) tuvieron ESD
Positivo. Gráfico
3.
En relación a la evaluación de viabilidad del miocardio (a baja
dosis de Dobutamina): de 30 pacientes que presentaron alteración
segmentaria de la contractibilidad en el Ecocardiograma basal, las zonas
afectas no se modificaron en 20 pacientes (viabilidad negativa); en 10
pacientes hubo mejora de la contractibilidad (viabilidad positiva), de
los cuales 3 con patrón tipo bifásico y en 7 con patrón de tipo mejora
sostenida.
En los pacientes con ESD Positivo, se observó viabilidad
Positiva en 4, siendo bifásica en 2 y de mejora sostenida en 2;
viabilidad negativa en 4.
Se administró Dobutamina en dosis de acuerdo al Protocolo,
añadiendo Atropina (salvo contraindicación : glaucoma o prostatismo) en
bolos sucesivos de 0.5mg hasta completar come, dosis máxima 2mg. En 2
pacientes se consiguió llegar a la FC predeterminada con una dosis de
20ugr/kg/min; en 17 con 30ug/kg/min, tres de ellos requirieron Atropina;
de los 92 que necesitaron dosis completa de Dobutamina (40 o 50
ug/kg/min), 69 necesitaron asociarles
Atropina. Gráfico
4.
En los tres pacientes portadores de Marcapaso tipo VVI/VVIR, el
motivo de la prueba fue Precordalgia, resultando el ESD no concluyentes
en todos, observándose sólo incremento del inotropismo.
De los pacientes con ESD positivos, únicamente 4 fueron
sometidos a cinecoronariografía, de los cuales en 3 se evidenció
compromiso arterial coronario y en el cuarto se observó espasmo
coronario distal.
La indicación prevalente fue presencia de precordalgia anginosa
en 107 paciente, post infarto miocárdico en 01 y evaluación post
intervención (colocación de Stent o By Pass coronario) en 03.
En la evaluación de los factores de riesgo asociados: la
Hipertensión Arterial estaba presente en 90 (81.08%) pacientes,
Dislipidemia en 85 (76.58%), Enfermedad coronaria conocida en 35
(31.53%), Diabetes Mellitus en 15 (13.51%), Tabaquismo en 29 (26.13%),
Antecedente familiar en 28 (25.23%). Se observa que en los pacientes que
resultaron positivo para isquemia con éste método presentaban de 3 a 4
factores de riesgo coronario. En
el presente estudio de tipo descriptivo, recoge nuestra experiencia en
el campo de la Ecocardiografia de Stress con Dobutamina. De nuestros
pacientes evaluados, la mayor parte eran varones, siendo el resultado
positivo para stress más en este sexo, lo cual es concordante con
estadísticas mundiales.5 Como se observa en los resultados, la principal
indicación de este método diagnóstico fue la evaluación de la presencia
de enfermedad coronaria (detección de isquemia), lo cual concuerda con
la experiencia mundial.5,6,18,19 En relación a la evaluación de la
viabilidad miocárdica, ésta fue realizada dentro de la evaluación de
isquemia, no habiendo usado éste método diagnóstico sólo para ello,
observando que la mitad de los pacientes pausibles de esta evaluación
dieron positivo tanto para isquemia como para viabilidad. 6,19,20
De los pacientes que resultaron con examen positivo de isquemia,
se realizó estudio de cinecoronariografía a sólo 04, de los cuales, se
encontró enfermedad arterial coronaria en 03 y en 01 espasmo coronaria
distal, lo cual nos lleva a concluir la alta sensibilidad en la
detección de enfermedad coronaria, lo que es compatible con la
literatura mundial. 5,6,14
Tuvimos 03 pacientes portadores de marcapaso, los cuales
presentaron sintomatología anginosa; se les realizó estudio de ESD
observando aumento del inotropismo, tal como se está evaluando a nivel
mundial y como muestran algunos estudios, bajo la premisa que si la FC
no puede incrementarse por ser marcapaso-
dependiente, si es posible observar cambios en la motilidad
segmentaria del miocardio. Estudios sugieren que el ESD tiene utilidad
diagnóstica y pronostica en estos pacientes, con sensibilidad del 100% y
especificidad del 60%.21
En nuestra experiencia en el campo del diagnóstico de enfermedad
coronaria con el uso de la cecografía basal y con dobutamina,
observamos que el contar con un equipo digital con imágenes armónicas y
electrocardiógrafo de 12 canales nos permite adquirir mejor calidad de
imágenes y observar mejor la contractibilidad parietal, permitiendo
mejor valoración en comparación con las imágenes
fundamentales.16,17,22,23,24
El EKG de 12 canales ha incrementado el valor diagnóstico en la
ESD, aumentando el valor predictivo negativo a 92% y el valor predictivo
positivo a 95% para cambios isquémicos.16,17
El presente trabajo tiene como finalidad compartir nuestra
experiencia en un medio donde el Ecocardiograma de Stress con
Dobutamina, como método de diagnóstico para enfermedad coronaria aún no
está difundido, siendo una prueba segura cuando se cuenta con los medios
adecuados, que la American Society of Echocardiography recomienda como
indispensables. Es importante demostrar lo inocuo de la misma y lo
accesible desde el punto de vista técnico y económico para nuestra
realidad, en comparación con las pruebas con Radioisótopos, en la
estratificación de Enfermedad Coronaria; asimismo, comparar la
sensibilidad y especificidad de la misma con la Prueba de Esfuerzo de 12
derivaciones. En pacientes portadores de Marcapaso, es la opción para
diagnóstico de Enfermedad coronaria o estudio de viabilidad miocárdica.
En conclusión, creemos que el Ecocardiograma de Stress con
Dobutamina debe realizarse en pacientes con enfermedad coronaria
conocida y en aquellos con sospecha clínica, teniendo en cuenta su
seguridad, alta especificidad y sensibilidad.
(*)
: Médico Cardiólogo de la Clínica San Borja. Director de GUERRA CARDIÓLOGOS S.A.
(**): Médico Cardiólogo Ecocardiografista de GUERRA CARDIÓLOGOS S.A. (***): Médico de GUERRA CARDIÓLOGOS S.A.
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